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作者/劉炳凡 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/霜石
導讀：這是一篇非常好的文章，也是一篇非常靜心認真才能讀的文章。劉老在分析《傷寒論》裡8條白虎湯條文的時候，也告訴了我們讀書的方法。臨證時要注意病的本質，善於在臨界線上排疑。讀書則需要注意相互之間的聯繫，更要博涉知病，多診識脈。
白虎湯類方臨證運用小識
《傷寒論》白虎湯共8條。原文條碼據宋本（26、168、169、170【2】、176、216、350）——下同。此外，雖有白虎證的現象而不用白虎湯者1條（25）。
此條「服桂枝湯大汗出，脈洪大者（《玉函經》作『若脈但洪大者』），與桂枝湯如前法。」陸淵雷云：「大汗而脈洪大，疑似陽明白虎證，然汗出為桂枝，白虎共有之證，脈但洪大而無煩渴壯熱之主證，則非白虎證明矣，故撇開現象抓住本質，仍與桂枝湯，解肌和營衛而汗自止，化氣調陰陽而脈自斂，此為下一條同樣「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。」（26）作鑑別，因為「四大」是白虎湯的主要證治，上條從臨界線排疑是借賓定主之法。示人要注意病的本質，不要為現象所惑；臨證察機，要善於在臨界線上排疑。
然而白虎湯的組成是符合辛涼重劑解熱原理的，石膏辛甘大寒以解肌清胃，知母苦潤，以瀉火滋燥，甘草、粳米和胃緩中，此有制之師也。劉完素加生薑三片以濟其寒，張錫純以西黨代人參、以淮山代粳米亦甚恰當。
如168、169兩條白虎加人參湯證。前條有「時時惡風」類似桂枝湯證。後條有「背微惡寒」類似附子湯證。但這都是病的現象，而「大渴，舌上乾燥心煩，欲飲水數升者」，乃白虎加人參湯證的本質。
為什麼出現不協調的症狀？汪苓友說：「時時惡風者，乃熱極汗多，不能收攝，腠理疏，故時時惡風也。」錢天來說：「背微惡寒，口燥渴心煩者，乃內熱生外寒也，與少陰證口中和而其背惡寒者相鑑別，臨證時注意寒熱二字，若高熱之時，不應寒而惡寒者極須深思。」（此熱高心弱的表現）「時時惡風」、「背微惡寒」等類似陽虛表證，但只要抓住舌上乾燥與大煩渴飲水多的主證，就不難確診。
讀書識證要注意本校，如「傷寒脈浮滑，此表有熱，裡有寒，白虎湯主之。」（176）宋臣·林億雲:「此雲脈浮滑，表有熱，裡有寒者，必表裡字差（誤）矣，又陽明一證云：『脈浮遲，表熱裡寒，四逆湯主之』。（225）又少陰一證雲『裡寒外熱，通脈四逆湯主之』。以此表裡差明矣。」
通過林氏本校可見裡有寒當作裡有熱，即表裡俱熱之意。也可以從反證說明這一問題。如「傷寒脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。」（350）程知說：「滑則裡熱，雲脈浮滑則表裡俱熱矣，厥陰條中『脈滑而厥,裡有熱也』可證此條非裡有寒明矣。」此種表裡俱熱，將導致鬱熱之邪在裡，阻絕陽氣不得暢達於四肢而厥，所謂「熱深厥亦深」。當知有口燥舌幹之證，與「口傷爛赤」相照應。
劉完素云：「或失下熱極，以致身冷脈微，而昏冒將死者，當以涼隔散宣發鬱熱，養陰退陽，蓄熱漸以消散，則心腹復暖。」（《傷寒直格·主療》）正體現「脈滑而厥」、熱深厥深」之旨。也應與下一條「手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯證。」（351）作鮮明對照。
審證求因要在錯綜複雜中抓住主要矛盾，如「三陽合病」既有「身重」的太陽證，又有「難於轉側」的少陽證，更有「腹滿譫語」的陽明府證，應怎樣處治？要抓住「口不仁而面垢」，氣熱薰蒸的表現和「若自汗出者」，這一白虎證的特徵而以「白虎湯主之」。（219）金飆驟至，散漫之熱頓除而汗自止。
有適應證必有禁忌證，白虎湯也不例外，如「傷寒，脈浮發熱無汗其表不解，不可與白虎湯；渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之。」（170）這條非常重要，特別是針對時弊而言，有許多外感熱病，風寒暑溼之邪鬱而為熱，應該是「體若燔炭；汗出而散。」（《素問·生氣通天論》）若忽視此理，以為是「炎證」、「病毒」，開手即用苦寒殺菌，清涼解毒以求退熱，反覆使用，結果頓挫了人體的自然療能，病不愈而反劇。仲景此條之示禁與「病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去。彌更益煩，肉上粟起……文蛤散主之。」（141）不啻為此等殊途同歸的療法，作一生動的寫照。可知這種冷水療法，對於邪尚在表須從汗解的太陽表熱階段，是不適宜的。
以此推之，現代的物理降溫法如冷敷頭身等也只宜暫用於陽明裡熱的高熱階段，如惡寒無汗的表熱階段也是不適宜的。灌變症的救逆法，原文用一味文蛤散，柯韻伯說此等輕劑，恐難散溼熱之重邪。《金匱要略》云：『渴欲得水而貪飲者，文蛤湯主之』，即大青龍湯去桂枝加文蛤（《金匱要略·嘔吐噦脈證》）審證用方，則此散而易彼湯為宜」。
柯琴說：「皮上粟起」為水寒外束，非麻黃不解，「彌更益煩」為鬱熱內伏，非石膏不除，與大青龍湯外寒內熱證，同一機理而小其制，且為麻杏甘石湯證——白虎湯證指出了演變規律，即麻黃證失治則發展為大青龍證，大青龍證失治則發展為白虎證，如汗下誤用，則可出現「汗出而喘，無大熱」邪熱壅肺的麻杏甘石湯證。這些方治，清裡以達表，石膏是首選。
即是在「其表不解，不可與白虎湯」的同時，仲景還明確的指出「渴欲飲水無表證者，白虎加人參湯主之。」（170）誰說仲景只能治傷寒不長於治熱病？熱病屬於廣義的傷寒，觀白虎湯的加減是能泛應曲當的。如《金匱要略》雲「太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒身熱而渴，白虎加人參湯主之。」（《金匱·痙溼暍脈證》）。沒有比較就沒有鑑別，如「汗後惡寒，身冷不渴者，芍藥甘草附子湯主之。」（68）「汗出惡寒，身熱而渴者，白虎加人參湯主之。」可見辨證不是孤立進行的，白虎證之惡寒，正如尤在涇說：「熱氣入則皮膚緩，腠裡開，則洒然寒，其實質是表裡熱熾，與傷寒惡寒者不同。」與168、169條之「時時惡風」、「背微惡寒」的病機是相同的。
仲景用白虎湯可謂已盡察機應變之能事。在《勞復篇》提出「傷寒解後，虛嬴少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。」（396）,此即人參白虎湯去知母之苦潤，加竹葉麥冬之甘寒，半夏之和胃降逆，為熱病後「保胃氣，存津液」之良方，其配伍之妙，石膏配人參，氣陰兼顧，麥冬得半夏則滋而不膩，葉氏養胃湯從此悟出。（《臨證指南醫案·脾胃》）。
前於葉天士的許叔微，治一人，季夏時，病胸項多汗兩足逆冷，醫者不曉，雜進藥，已經旬日，叔微診之，其脈關前濡（溼遏），關後數（熱伏），此暑溼相搏，是名溼溫，先以白虎加人參湯（治暑未治溼），次以白虎加蒼朮湯（暑溼同治），頭痛漸退，足見溫，汗漸止，三日愈。可見傷於風者，上先受之，傷於溼者，下先受之，「兩足逆冷」，是白虎蒼朮證的特點，所謂「獨處藏奸」是也。
後於許叔微而善用白虎湯者，其吳鞠通乎，他治「太陰溫病，不可發汗發汗而汗不出者，必發斑疹，汗出過多者必神昏譫語，發斑者，化斑湯主之。」（《溫病條辨·上焦篇》）發斑屬血熱，此證氣血兩燔，故以白虎湯加元參、犀角，清營解毒以化斑。可見白虎湯之加味，從溼遏熱伏之治，到衛氣營血之辨，此非方之靈，實善用白虎湯者得仲景之心法也。
但傳形者多，傳神者少。如1955年石家莊乙腦流行，診為暑之偏於熱者，用白虎湯治之良效，次年長沙乙腦流行，按石家莊用白虎湯治之不效，察其原因，時在六七月間，當地雨水多，導致本病暑溫之偏於溼者，李星鵠老醫師，用藿香正氣散加減以治溼遏，他的秘訣是「不關門」,用臥地泥療以治其高熱，其理由是吸熱而不冰伏。36例按法治之，2〜3星期全部先後治癒出院，無一例死亡及後遺症。此非方不靈，實用之者不審證求因也。
然而，白虎湯之主藥在石膏，故後人有專門研究用石膏而名著者，清·陸定圃《冷廬醫話》載：顧松園治熱深厥深；王孟英《溫熱經緯》載：餘師愚治熱疫均能獨樹一幟；近代孔伯華亦善用石膏，是從燥、渴、喘、嘔四證著眼，在他的著作《時齋醫話》中講述很詳：「諳石膏之療能，其體重能瀉胃火，其氣輕能解表肌（解表清熱），生津液，除煩渴，退熱療斑，宣散外感溫邪之實熱，使從毛竅透出。」
按：鄒潤安云：石膏隨擊乃解，紛紛星散而絲絲縱裂，無一縷橫陳，故其性主解橫溢之熱邪也。」（《本經疏證》）其性之涼並不寒於其它涼藥，但其解熱之效，遠較其他涼藥而過之，治傷寒頭痛如裂，壯熱如火，尤為特效，並能緩中益氣，邪熱去中得緩而元氣回，治肺熱，胃熱之發斑或熱痰凝結更是要藥。
無怪乎徐亞枝謂「傷寒脈浮滑，此表有熱，裡有寒」之白虎湯證。「裡有寒，寒字當痰字解，與滑脈相應,於義較協。」王孟英謂徐君此解可稱千古慧眼。」（《溫熱經緯·餘師愚疫病篇》）與孔說「熱痰凝結」之病理產物，亦無不合，可見讀書之要，在於活學活用，用石膏如此，用麻桂、硝黃、附子乾薑亦莫不如此。
南齊，褚澄說：「博涉知病，多診識脈，屢用達藥。」（《褚氏遺書》）這種可貴的治學經驗，對我們今天發掘、整理、提高祖國醫學來說,仍是大有裨益的。學習不夠，失當之處，請同道批評指正。
【本文摘自《光明中醫雜誌》1994年第1期，由中醫書友會(微信號zhongyishuyou)編校發表，尊重知識與勞動，轉載請保留版權聲明。投稿郵箱：tg@linglanshuyuan.com】
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