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導讀：5問5答，有關痛風患者的鹼化尿液治療。
隨著經濟的發展，人們生活水平的提高，我國高尿酸血症的患病率逐年增高，呈年輕化趨勢，並已成為僅次於糖尿病的第二大代謝性疾病。血尿酸升高除可引起痛風之外，還與泌尿系統和心腦血管等系統疾病的發生和發展有關。
近年來，我國陸續更新了多部相關診療共識或指南，均提及高尿酸血症患者需要綜合及長期全程管理，治療手段包括非藥物/藥物治療，藥物治療主要為降尿酸治療、鹼化尿液治療、痛風發作的治療及併發症和合併症的治療。《中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）》更是首次提出鹼化尿液的方法和控制目標，可見其於疾病管理重要性。
一、為什麼要鹼化尿液？
正常人的尿液pH水平大約在6左右（正常參考值4.5-8.0），偏酸性。尿酸的溶解度與尿液酸鹼度有關，尿液的pH值越低，尿酸的溶解度越差，越容易形成尿酸鹽結石。當尿pH值為5.0時，90%的尿酸呈結合狀態，容易形成尿酸鹽結石，影響排洩；當尿pH值超過6.75時，90%以上的尿酸呈游離狀態，易於排出。
總之，鹼化尿液的作用主要在於利於尿酸溶解排出、降低尿酸性腎結石的發生風險和利於尿酸性腎結石的溶解。
二、尿液pH的目標範圍是？
指南建議高尿酸血症與痛風患者的最佳晨尿pH水平範圍為6.2~6.9。
為何設置「6.9」上限？
這是因為尿pH過高（pH＞7）雖然有利於尿酸鹽的溶解，但容易形成草酸鈣或其他類型泌尿繫結石，也就是說，凡事都有兩面性，痛風患者尿pH值並不是越高越好。
三、所有高尿酸血症/痛風患者都需要鹼化尿液嗎？
並不是，主要要看患者的晨尿pH值。
當高尿酸血症與痛風患者晨尿pH值＜6.0時，應予以鹼化尿液治療，並定期監測晨尿pH值。另外，當患者使用促尿酸排洩藥物如苯溴馬隆時，由於其可導致患者尿尿酸濃度明顯升高，增加尿酸性腎結石形成的風險，因此在用藥過程中應注意大量飲水及予以鹼化尿液。
四、枸櫞酸製劑和小蘇打，有何區別？怎麼用？
雖然，小蘇打（碳酸氫鈉）和枸櫞酸製劑均為鹼化尿液常用藥物，但兩者在機制、藥效和不良反應等方面有諸多不同。
表1 碳酸氫鈉和枸櫞酸製劑
1.小蘇打（碳酸氫鈉）
碳酸氫鈉適用於慢性腎功能不全合併高尿酸血症和/或痛風患者。
用法用量：劑量0.5~1.0 g口服，3次/天，與其他藥物相隔1~2 h服用。
不良反應及注意：主要不良反應為脹氣、胃腸道不適。由於本品在胃中產生CO2，可增加胃內壓，並可引起噯氣和繼發性胃酸分泌增加。
碳酸氫鈉含有鈉鹽，長期應用需警惕血鈉升高及高血壓，血中碳酸氫根濃度＞26mmol/L，將增加心力衰竭的風險；血碳酸氫根濃度＜22mmol/L，則增加腎臟疾病的風險。因此，在使用碳酸氫鈉鹼化尿液過程中血中碳酸氫根濃度應該維持在22~26mmol/L。
喝蘇打水能降低血尿酸嗎？
這是坊間對小蘇打的常見誤解。嚴格來講，小蘇打不屬於降尿酸藥物，因為它本身沒有直接的降尿酸作用，但它可以通過鹼化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，讓尿酸更容易經腎排洩，提高降尿酸藥的療效。但是，與真正的降尿酸藥物（如別嘌呤醇、非布司他、苯溴馬隆等）相比，這種作用十分有限。因此，臨床醫生應及時糾正患者試圖通過單純喝蘇打水來降低血尿酸、預防痛風的錯誤觀念。
2.枸櫞酸鹽製劑
枸櫞酸主要用於尿酸性腎結石、胱氨酸結石及低枸櫞酸尿患者，主要包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉，以前者最為常用。
枸櫞酸鹽是尿液中最強的內源性結石形成抑制物，同時可鹼化尿液，增加尿酸溶解度，溶解尿酸結石並防止新結石的形成。
用法用量：枸櫞酸氫鉀鈉起始劑量2.5~5.0g/d，服用期間需監測尿pH值以調整劑量，一般用量9-10g/d，療程2-3個月，第一次使用前需檢查腎功能和電解質。
藥物相互作用：當與保鉀利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）降壓藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）聯用時，易引起高鉀血症，應注意監測。
不良反應及注意：可見輕度胃痛和腹痛，罕見腹瀉和噁心，偶有高鉀血症。急性腎損傷或慢性腎衰竭（G4-5期）、嚴重酸鹼平衡失調，慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化鈉絕對禁用患者。
五、鹼化尿液治療過程中，哪些患者可能更難達標？
來自青島大學附屬醫院內分泌與代謝病科的研究團隊曾進行了一項研究，評估了痛風患者鹼化尿液治療的效果以及影響因素。選取２０１９年１月至２０１９年６月未行鹼化尿液及降尿酸藥物治療且處於緩解期的痛風患者共計９０例。
分別隨機納入到碳酸氫鈉組（n=30，服用碳酸氫鈉１.０ｇ，ｔｉｄ）、枸櫞酸顆粒組（n=30，服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒２.５ｇ，ｔｉｄ）和對照組（n=30，僅繼續低嘌呤飲食），治療第５天，留取清晨空腹尿液後，進食規定早餐，餐後服用鹼化尿液藥物，分別於服藥後１ｈ、２ｈ、３ｈ、４ｈ留取尿液測定尿ｐＨ，比較不同鹼化尿液組尿ｐＨ的變化。
服藥後２ｈ、３ｈ、４ｈ尿ｐＨ的均值以６.２為切點，將服用鹼化尿液藥物治療的患者分為達標（尿ｐＨ均值≥６.２）和不達標（尿ｐＨ均值＜６.２），比較影響尿ｐＨ值達標的影響因素。
結果表明，碳酸氫鈉和枸櫞酸顆粒均可有效降低尿pH，但肥胖/超重是造成pH水平難以達標的重要因素。提示減重或有利於治療達標。
參考資料：
[1]王建華.高尿酸血症及痛風患者使用小蘇打七問[J].醫師在線.2020.
[2]嶽麗麗.枸櫞酸鹽鹼化尿液在高尿酸血症中的作用[J].臨床與病理雜誌. 2020,40（7）
[3]中華醫學會內分泌學分會.中國高尿酸血症與痛風診療指南（2019）[J].中華內分泌代謝雜誌.2020年1月第36卷第1期.
[4]劉甜, 馬利丹, 程曉宇, 等. 痛風患者鹼化尿液治療效果及影響因素分析 [J] . 中華內分泌代謝雜誌,2020,36 (09): 761-766. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20191231-00584