早產兒呼吸護理指南四大亮點引關注

支氣管肺發育不良（BPD）是指新生兒在出生後肺部發育異常，是早產兒發病和死亡的重要原因。在新生兒重症監護室（NICU）中針對早產新生兒的呼吸管理所採取的不同策略可能會減少BPD和其他與早產相關不良後果的發生。英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）歷時近2年完成了NICE第一個關注於早產兒出生後呼吸支持的指南——《早產兒呼吸護理指南》，於2019年發布。通過對該指南的學習與解讀，可為新生兒科醫生及護理人員臨床應用提供參考。

指南結合臨床經驗，對BPD風險、產房呼吸管理、輔助通氣、呼吸病理狀態管理等方面進行評估與推薦，對於我國早產兒的呼吸管理有著較大借鑑意義。

BPD風險因素：這兩項需重視

BPD是由圍產期和產後因素的複雜相互作用導致，對其危險因素的認知可儘早識別出更有可能患BPD的早產兒，可能會降低BPD及其相關呼吸後果和神經發育結局發生風險。經大型前瞻性隊列研究證實的早產兒BPD獨立風險因素中有兩項獨立高危因素值得臨床充分重視：肺表面活性物質（PS）應用和需治療動脈導管未閉（PDA）。指南委員會成員一致認為，不太可能存在因果關係，這兩個風險因素可能反映患兒病情的嚴重程度，在臨床適用情況下，應給予早產兒PS治療，PDA應被治療。

此外，基於證據發現，某些已知風險因素（如產前類固醇、絨毛膜羊膜炎等）及潛在風險因素（如壞死性小腸結腸炎和供氧）與BPD無相關性。

呼吸支持策略：產房早期呼吸支持已被廣泛證實

早產兒在出生後最初幾個小時內接受的護理類型對其長期預後有顯著影響。產房早期呼吸支持已被廣泛研究，其可能對降低早產兒長期肺損傷、其他疾病甚至死亡風險有益。在臨床實踐中，是否在早產嬰兒出生後不久插管給予PS難以抉擇。為了避免插管，可給予大多數患兒無創通氣呼吸支持，如持續氣道正壓通氣（CPAP），可避免插管；非插管兒給予微創PS給藥，可能降低插管併發症的風險。

對於死亡率、BPD和神經發育結局，產房內CPAP與PS有創通氣之間無明顯區別，CPAP可能與出院前死亡、矯正胎齡（PMA）36周時BPD發生率下降相關。一項大型研究顯示，在住院期間，半數以上插管患兒應用CPAP替代插管通氣。因此，在產房給予呼吸支持穩定早產兒時，應用CPAP替代有創通氣，但因無創通氣失敗率高，不適於無自主呼吸而需要有創通氣的嬰兒以及出生胎齡＜25周極早早產兒；對於這部分早產兒，在產房使用有創通氣和肺表面活性物質可能更實際。產房使用PS的CPAP與不使用PS的CPAP證據不足，該指南未提出建議，待進一步研究。

低流量供氧為NICU早產兒呼吸支持常用手段之一，除了需選擇適宜的適應證和應用時機外，還應評估其潛在風險以及對早產兒肺功能的影響。

研究顯示，初始無創通氣支持技術與降低死亡或BPD複合結局相關，然而現有證據很難區分各種無創通氣技術的療效優劣。來自網狀Meta分析表明，對於無創通氣早產兒，經鼻高流量治療最可能成為降低出院前死亡率的最佳技術。而CPAP是更合適極早早產兒的呼吸支持選擇。因此，NICE指南將兩者均作為主要無創通氣方式的推薦，具體使用何種方式應根據患兒個體情況決定。

對於需要有創通氣的早產兒，選擇何種有創通氣方式對患兒的預後至關重要。Meta分析表明，無論是出院前死亡率還是PMA 36周BPD結局指標，容量目標通氣（VTV）最有可能為有創通氣方式的最佳技術。但並不適於所有早產兒，如氣漏患兒。次之，可選擇高頻振蕩通氣（HFOV）。兩者均不適用時，同步間歇指令通氣（SIMV）是最有效的通氣方式。

藥物管理：PS作用被再次肯定

早產兒呼吸支持呼吸窘迫症候群（RDS）是由於PS缺乏所致。RDS發病風險隨著出生胎齡的減少而增加，且在出生胎齡<28周嬰兒中發病率約100%。外源性動物表面活性物質治療可預防早產兒RDS，降低該人群的死亡率和呼吸疾病發病率。基於良好的證據和廣泛的臨床經驗，儘管已有歐洲RDS指南相關PS推薦，NICE指南再次肯定了PS用於有創通氣早產兒的作用。然而，PS最佳劑量（包括單次或多次給藥）和給藥方式仍存在爭議。

關於最佳劑量，由於沒有足夠好的證據來證明，在NICE指南未有明確推薦。但根據圖1的Cochrane綜述顯示，相比於牛肺PS 100 mg/kg，豬肺PS初始劑量200 mg/kg 治療顯著降低PMA36周時的死亡或需氧風險。因此，2019歐洲指南中A1級推薦初始劑量 200 mg/kg的豬肺磷脂用於 RDS 急救治療療效優於100 mg/kg 的豬肺磷脂或貝拉康坦（牛肺PS）。

目前臨床上常用PS給藥技術分為三類：（1）傳統氣管插管(嬰兒插管後，使用PS，然後繼續機械通氣）；（2）氣管插管和PS使用後是立即拔管，也稱為插管-表面活性物質-快速拔管（InSuRE）；（3）在自主呼吸或CPAP時，不經氣管插管、而用細導管PS給藥，如微創表面活性物質療法（MIST）、低侵入性表面活性物質給藥（LISA）、或避免機械通氣（AMV）。基於兩項RCT證據表明，與氣管內給藥相比，微創PS給藥技術可降低無需有創通氣早產兒的BPD發生率、有創通氣天數和氣胸發生率。與常規持續通氣後應用PS相比，InSuRE可減少BPD發生。因此，當具備實施微創PS給藥技術的設施或保健專業人員接受專業技術培訓的情況下，有創通氣的早產兒使用PS時，應採用微創給藥技術。

早產兒呼吸暫停（AOP）是早產兒常見併發症，其發病率與胎齡有關，更常見於出生胎齡不足28周或出生體重小於1000 g的超低出生體重兒，通常在PMA 34周後消退，如管理不當，可能會導致不良的神經發育結局。枸櫞酸咖啡是治療AOP最常用藥物，已有研究提示其通過限制低氧誘導的腦白質損傷和影響發育中腦白質的微結構來改善神經發育的結局。基於17項研究發現，枸櫞酸咖啡因較安慰劑降低31周以前出生早產兒BPD、腦癱（18~21個月的隨訪）和失明（11年隨訪）的發生率。出生3天內應用枸櫞酸咖啡因可減少BPD。

基於臨床經驗及CAP研究入選標準：當出生胎齡≤30周（相當於出生體重≤1.25 kg）早產兒進入NICU時，應儘早（出生3 d內）開始給予枸櫞酸咖啡因。研究中枸櫞酸咖啡因停藥時間為出生胎齡33~35周之間，而臨床上早產兒AOP持續至34

周發生率極低，故NICE建議這個胎齡作為停藥建議，與2016年美國兒科協會指南推薦一致，但是針對具體每個病人的停藥標準還是建議依據臨床症狀來判斷。

肺部炎症是BPD發生的重要危險因素，強抗炎特性的產後皮質類固醇治療可減少或改善BPD。目前已有多項RCT評估各種激素療法的風險和益處，不過因地塞米松具有胃腸道出血、穿孔和高血壓風險，在使用前與父母和護理人員討論地塞米松的潛在風險。

因無研究評估利尿劑出院前死亡率、BPD或神經發育的結局，且利尿劑短期不良反應（AE）研究樣本量較小，尚不清楚是否會增加AE風險。加之目前缺乏臨床共識，指南未能提出任何使用或反對利尿劑應用於呼吸支持早產兒建議。鎮靜鎮痛用藥方面，不推薦呼吸支持早產兒常規應用嗎啡，如嬰兒有疼痛症狀，可考慮應用嗎啡，對應用嗎啡的嬰兒進行評估，以確保儘快停用。

併發症的處理及患兒父母的教育：三點建議

PDA是早產兒的早期合併症之一，常導致低血壓、組織灌注不良、肺水腫等。PDA是否需要治療、如何治療也是RDS管理的重要環節。然而，目前無證據表明治療PDA有益，但有證據表明藥物和手術治療都具潛在危害。在臨床上，PDA預防性幹預逐漸被否定，對於難以撤機嬰兒，PDA治療可能是有益。血液動力學改變PDA藥物治療一直在堅持，可以使用吲哚美辛、布洛芬或對乙醯氨基酚關閉動脈導管。手術結紮逐漸減少，選擇時機、指徵尚未統一。

除以上內容，NICE指南中肯定了父母或照護者的作用，並對其給出了建議：

（1）讓父母與照料者參與到早產兒的護理中來，為父母或照料者提供呼吸支持類型的信息，並鼓勵他們參與對嬰兒的護理，例如換尿布和餵養，並告知撫摸重要性；

（2）提供心理支持，注意保持隱私；

（3）給予出院後教育，培訓父母及照料者如何在家照顧早產兒基本生命支持、神經發育隨訪和使用相關專業設備