講者：江培顏
單位：麻城市人民醫院麻醉科
強直性脊柱炎是一種以骶髂關節和脊柱附著點慢性進行性炎症為主要特徵的疾病，在我國發病率約為0.26%，主要症狀是反覆發作的頑固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可出現脊柱強直、畸形甚至嚴重的功能障礙。強直性脊柱炎起病比較隱匿，病程較長，具有很高的誤診率和致殘率，因此越來越受重視。前幾日為大家分享了一例強直性脊柱炎行椎管內麻醉併發症處理一例（上篇），今日繼續為大家分享該病例的討論總結，希望大家能有所收穫。
問題1：患者在術中為何出現呼之不應的現象？
患者術中出現呼之不應的現象，可能原因有以下4點：（1）腦梗死；（2）CO2麻醉；（3）高位脊麻；（4）一過性腦供血不足。
判斷是否有腦梗死：根據《中華神經科雜誌》，急性缺血性卒中需要通過以下3點進行識別：（1）一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，一側面部麻木或口角歪斜。（2）說話不清或理解語言困難，雙眼向一側凝視，一側或雙眼視力喪失或模糊，眩暈伴嘔吐。（3）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐，意識障礙或抽搐。
患者術中意識消失時，出現一過性血氧飽和度（SpO2）下降，同時血壓下降（由於患者右側上臂萎縮，測量血壓、SpO2都選擇左手臂）。但由於患者意識消失1小時後恢復清醒，再結合神經系統體檢，排除腦梗死的可能性。
判斷是否有CO2麻醉：因為高濃度的CO2對中樞神經系統具有抑制作用，表現為嗜睡、木僵、昏迷，所以懷疑該患者有CO2麻醉。患者術中兩次血氣分析檢查結果顯示，患者二氧化碳分壓（PaCO2）分別是41 mmHg、53 mmHg，而CO2麻醉需要患者PaCO2升高超過10.6 kPa（80 mmHg），因此否定存在CO2麻醉的判斷。
判斷是否存在高位脊麻：該患者由於強直性脊柱炎，採取仰臥位即相當於半靠位進行手術，其體位呈現頭高腳姿勢，而低比重的局麻藥會在患者腦脊髓中向頭側擴散（推注鹽水，使鹽水深入腦脊液可能加速藥物擴散，導致麻醉平面升高）。患者清醒後再次測麻醉平面，雖然患者表達不清，健側上肢可以抬起，但C4~C5痛覺消失，確定麻醉平面最低到C4~C5。根據《摩根臨床麻醉學》第五版內容，蛛網膜下腔麻醉累及頸段可導致嚴重低血壓、心動過緩和呼吸功能不全。高平面蛛網膜下腔麻醉所致的意識消失、呼吸暫停和低血壓也稱為「高位脊麻」或「全脊麻」，因此該患者存在高位脊麻。
判斷是否合併存在一過性腦供血不足：腦供血由椎動脈和頸動脈兩套系統供血，椎動脈由於強直性脊柱炎的原因供血不足，此時血壓下降（雖然還在正常範圍，但該患者由於長期患有高血壓，114/60 mmHg對於該患者偏低），兩套腦供血系統同時出現問題，導致腦供血不足，患者出現意識障礙，因此該患者應該合併存在一過性腦供血不足。
問題2：本次病例患者的麻醉選擇是否合理？
患者術前檢查結果顯示：（1）頸部強直前屈約5 °，不能後仰及左右活動。（2）胸段脊柱向後凸畸形，胸部強直前屈約30 °。（3）腰椎及髖關節強直，活動受限。
術前對患者進行氣道評估，張口度>4.5 cm，頭頸部不能後仰，頸部後仰<80 °，距離約11 cm，距離>6 cm，Mallampati分級為3級。
因此，經過一系列檢查和評估，最終選擇椎管內麻醉。
問題3：術中穿破硬脊膜後處理是否恰當？
該患者術中穿破硬脊膜後的處理主要有以下4個方面。
（1）平臥。
（2）補液。
（3）口服鎮痛藥。
（4）硬膜外填充。
該患者存在顱骨骨窗，因此硬膜外穿刺穿破後顱內壓不會下降，不存在患者術後頭痛併發症，患者穿破後不用推注生理鹽水，也不需要進行其他預防頭痛的措施。（術後進行隨訪，患者未出現頭痛併發症）
圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）