難治性高血壓能夠被治癒嗎?看完這篇就知道了!

治療方法很多，但治癒還早。

在談起難治性高血壓能治癒嗎這個問題前，先問大家一個問題，高血壓能治癒嗎？

對於這個問題，目前學術界的一致觀點是——絕大多數高血壓只能控制，僅有小部分繼發性高血壓可以治癒。

那麼，難治性高血壓能被治癒嗎？

對於這個問題，來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的許建忠教授這樣說道：「雖然目前沒有完全治癒的辦法，但在遵循指南、共識的情況下規範治療，難治性高血壓已經能被良好控制。「

在10月20日高血壓論壇的難治性高血壓專題中，許建忠教授就「難治性高血壓能治癒嗎」為題，為我們詳細介紹了難治性高血壓的診療策略。

診斷難治性高血壓，注意先排除繼發性！

對於難治性高血壓的定義，許建忠教授首先指出：中美有差！

在2018版中國高血壓指南中，將在改善生活方式的基礎上應用可耐受的足劑量且合理的3種降壓藥（包括1種噻嗪類利尿劑）至少治療4周後，診室和診室外（包括家庭血壓或動態血壓監測）血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標的情況定義為難治性高血壓。

而在2018年AHA專家共識中則是這樣說的：儘管使用了3種抗高血壓藥物，患者血壓仍高於目標值，通常包括長效鈣通道阻滯劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統抑制劑[血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）]和利尿劑。所有抗高血壓藥物應以最大劑量或最大耐受劑量和適當的頻率給藥。

在美國的共識中，難治性高血壓還包括使用≥4種高血壓藥物血壓方達到目標值者，這些患者在文獻中被稱為「已控制的RH」。也就是說，難治性高血壓既包括未控制的高血壓，也包含已控制的高血壓。

那中美定義差異有哪些呢？

首先是目標值差異，中國的目標值定義為140/90 mmHg，而美國則定義為130/80 mmHg；

其次，在美國的難治性高血壓定義中對於其使用的3種抗高血壓藥物是有明確推薦的，分別為CCB、ARB或ACEI及利尿劑。也就是說，如果治療藥物中包含α受體阻滯劑但未能達標的患者，在美國就不能被定義為難治性高血壓；

再次，美國AHA共識更強調高血壓的「控制」及「未控制」，例如頑固性高血壓就屬於未控制的類型；

此外，在中國高血壓指南中對於難治性高血壓有明確的時間限制，即在至少治療4周後仍無法達標的可定義為難治性高血壓，而美國專家共識中則無相關的時間推薦。

講完定義，我們接著看導致難治性高血壓的因素有哪些，主要包括高齡、基線血壓偏高、肥胖、飲食/食鹽過量、慢性腎臟病、糖尿病、左心室肥大等因素。那我們為什麼要關注難治性高血壓呢？

答案：難治性高血壓預後較差。一項包含美國47萬人的人群研究結果指出：難治性高血壓患者心腦腎事件顯著增加，對於這部分人群須給予更多關注以改善其高血壓的轉歸。

表1：對比不同高血壓類型的預後風險

從表1中可以看到，對於難治性高血壓患者無論血壓是否已被控制，對心腦血管及死亡風險的影響都差不多，也就是說似乎難治性高血壓一旦得了，無論是否能控制結局都差不多……

這樣一來，難治性高血壓患者與一般高血壓患者的預後相比，差的就很多了！因此，許建忠教授指出，儘早控制患者血壓、防止其演變成難治性高血壓十分重要。許多患者的難治性高血壓都是在初期未能及時控制血壓，進而引發靶器官損害後出現的。由此可見，只有規範難治性高血壓的診治流程才能更好的幫助患者血壓達標。

圖1：難治性高血壓診治流程

首先在確診難治性高血壓方面，要注意：

1.正確的血壓測量；

2.服用3種以上降壓藥物（包括一種利尿劑），血壓未能達標；

3.服用4種以上降壓藥物，血壓達標。

其次在排除假性難治性高血壓方面，重點關注：

1.患者依從性；

2.強調動態血壓監測的應用，排除白大衣效應（有研究顯示，40%的難治性高血壓患者實際歸因於白大衣效應）。

再次在可逆因素方面，若患者經排除後確實存在用藥後血壓不達標的現象，應考慮以下幾點：

1.適當增加運動及纖維食物的攝入；

2.減少酒精攝入、減肥；

3.減少非甾體抗炎藥物（NSAIDs）、興奮劑、擬交感藥物、口服避孕藥、甘草、麻黃、靶向治療藥物等的使用。特別提醒，這裡的靶向治療藥物減量或暫停需與相關醫生協商，患者不可自行停藥。

重點及難點來了！繼發性高血壓的篩查一定要注意！

目前常見的繼發性高血壓包括：

睡眠呼吸暫停症候群；

腎實質性高血壓；

腎血管性高血壓；

內分泌性高血壓；

原發性膽固醇增多症；

庫欣症候群；

嗜鉻細胞瘤；

甲亢/甲減；

甲旁亢；

主動脈縮窄。

其中，最常見的繼發性高血壓有腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、內分泌性高血壓及主動脈縮窄導致的高血壓。許建忠教授特意強調，在難治性高血壓患者中有20%-25%的患者為繼發性高血壓，篩查是「必備技能」。

對於何時該做繼發性高血壓的篩查，什麼樣的患者該做篩查，不同的研究指南給出了不同的建議。

2014年在European Heart Journal上發布的研究顯示，當患者符合以下條件時，可考慮繼發性高血壓的可能：

1. 早發的高血壓患者（＜30歲）；

2. 難治性高血壓；

3. 嚴重的高血壓及高血壓急症；

4. 非杓型及反杓型的高血壓；

5. 有嚴重靶器官損害。

表2：提示繼發性高血壓的一般臨床特徵

而在2017美國心臟病學學會/美國心臟協會（ACC/AHA）高血壓指南中則建議，在以下重點人群中進行篩查：

圖2：美國指南推薦篩查人群

2018年ESH指南中建議行繼發性高血壓篩查的人群則包括：

1.2級以上的年輕高血壓（＜40歲）及兒童高血壓患者；

2.原來慢性穩定的血壓突然加重；

3.難治性高血壓；

4.3級高血壓或高血壓急症；

5.大量靶器官損害；

6.臨床或者生化提示內分泌高血壓或者CKD；

7.臨床提示睡眠呼吸暫停；

8.嗜鉻細胞瘤症狀或有家族史。

難治性高血壓的藥物治療，6步搞定！

在排除繼發性高血壓後，就該選擇適合患者的理想藥物治療啦。美國指南給出以下建議：

▎Step One：排除其他原因+保證低鹽飲食+最大化生活方式幹預+最佳3藥方案

1.要排除其他引起高血壓的原因，包括繼發性原因、白大衣效應和患者的藥物依從性較差的影響；

2.保證患者改為低鹽飲食，即＜2400 mg/d；

3.最大化生活方式幹預：≥6 h的不間斷睡眠、總體膳食模式、減重、運動；

4.最佳3藥方案（A+C+D）:3種不同類型、機制互補的抗高血壓藥物，包括ACEI/ARB、長效CCB和利尿劑，使用最大劑量或最大耐受劑量，利尿劑類型必須和腎功能相適應。

在使用氫氯噻嗪的情況下若患者血壓仍然控制不佳，美國高血壓指南中建議繼續使用Step Two。

▎Step Two：替換最佳劑量的噻嗪樣利尿劑

1.可考慮使用氯噻酮或吲達帕胺來替代氫氯噻嗪；

2.僅通過從氫氯噻嗪轉換為相同日劑量的氯噻酮，血壓可降低7～8 mmHg。

同樣，在患者使用利尿劑的情況下若血壓仍無法完全控制，則建議繼續使用Step Three。

▎Step Three：加用醛固酮受體拮抗劑MRA

許建忠教授指出，對於使用利尿劑仍無法控制血壓達標的患者，建議加用螺內酯或依普利酮。對於加上螺內酯後仍無法控制達標的患者，可以考慮加用心率控制藥物。

▎Step Four：控制心率和β受體阻滯劑

1.若心率270次分，可加用β受體阻滯劑（例如美託洛爾、比索洛爾）或α和β受體阻斷劑（例如拉貝洛爾、卡維地洛）；

2.若禁用β受休阻滯劑，則可考慮使用中樞性α受體激動劑（如每周用一次可樂定貼片或睡前用胍法辛）。

3.如果上述藥物都不能耐受，可考慮地爾硫卓，每天一次。

▎Step Five：加用肼苯達嗪

在美國的難治性高血壓專家共識指出，對於使用上述藥物後仍無法達標的患者，可加用血管擴張劑。但許建忠教授提醒，目前國內已無單純的肼苯噠嗪。目前適用於我國情況的方法是使用單硝酸異山梨酯。若為射血分數降低的充血性心衰患者，須在每天應用30 mg單硝酸異山梨酯（最大劑量90 mg/d）的基礎上應用肼苯噠嗪。

▎Step Six：肼苯噠嗪換為米諾地爾

對於仍無法達標患者，美國指南建議將肼苯噠嗪換為米諾地爾。同樣，許建忠教授提示，目前國內對米諾地爾的臨床應用較少，因此若血壓仍未達標，建議轉診給高血壓專科醫師或接受新藥試驗治療。

與美國指南相比，於2013年發布的《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》中的亮點在於：我們可以使用24h尿鈉的方法來選擇加用的藥物。

圖3：難治性高血壓患者藥物治療選擇流程圖

那麼，藥物治療難以控制的高血壓，是否該使用器械治療呢？

器械治療，打破藥物治療窘境？

目前難治性高血壓的器械治療有包括腎神經消融術（RDN）、頸動脈竇刺激儀（BAT）、髂動脈靜脈吻合術，而目前的熱點主要聚焦在RDN，而今年公布的SPYRAL HTN-OFF MED研究也讓RDN術重燃希望。

圖4：SPYRAL HTN-OFF MED研究結果

從圖4中可以看到，RDN術後患者24小時動態血壓水平下降了4.7 mmHg，證實了RDN對於降壓的效果。但是目前關於這項研究，仍有部分問題沒有解決。

首先，關於血壓下降患者的比例。雖然RDN組患者有75%的患者血壓下降，但在假手術組也有50%的患者出現了血壓下降的情況。

圖5：SPYRAL HTN-OFF MED研究結果

其次，雖然研究結果呈陽性，但在試驗過程中有30%的患者對RDN無反應。對此許建忠教授表示，從目前現有的臨床研究可以看出，相比於冠脈介入或射頻消融的搞技術含量，對於RDN術而言篩選適合的患者是保證手術呈陽性結果的關鍵。

圖6：SPYRAL HTN-OFF MED研究結果

接著來，介紹一下動靜脈降壓效果出色到令人詫異的髂動脈靜脈吻合術！

從以下研究中可以看到在經過12個月的隨訪後發現，經過髂動脈靜脈吻合術的患者診室血壓下降了25.1/20.8 mmHg，而24 h動態血壓下降了12.5/15.3 mmHg，明顯優於RDN治療。

圖7：髂動脈靜脈吻合術研究結果

然而，雖然降壓效果顯著，但與手術有關的不良事件發生率卻較高，研究顯示患者在行髂動脈靜脈吻合術後右側發生靜脈狹窄的概率為28%，而左側發生的概率高達50%，相對於而言右側行髂動脈靜脈吻合術可能更合適。

同時，許建忠教授提醒：由於患者發生靜脈狹窄的概率較高，患者在遠期可能會出現右心負擔過重導致心衰的發生，或出現肺部淤血、肺栓塞情況的發生。

圖7：髂動脈靜脈吻合術研究不良事件發生率結果

那麼，降壓效果如此亮眼的它，一定是金子嗎？

對於這種術式，THE LANCET發表的述評這樣評價：

儘管新技術有效性顯而易見，但投入臨床使用還為之過早！髂動脈靜脈吻合術的手術併發症比例過高，同側靜脈秩窄28%，且患者的長期預後、後續抗栓治療，以及新技術對心輸出量和血液動力學的影響都是需要關注的重要問題。

再來看看通過頸動脈竇刺激儀（BAT）刺激頸動脈竇從而降低血壓的方法怎麼樣。2017年於Hypertension是發布的一項研究顯示，在經過5-6年隨訪後，使用BAT治療的患者收縮壓下降近30 mmHg，而舒張壓也下降了10 mmHg。值得注意的是，患者血壓的下降不是一過性，而是在後續長達近6年的隨訪期間，降壓的效果幾乎保持穩定。

圖7：頸動脈竇刺激儀（BAT）治療結果

那麼，療效如此優秀的治療措施，為何遲遲沒有在中國推廣呢？許建忠教授解釋道，目前過多的手術及器械相關併發症依舊提示，BAT治療尚不成熟，未來何時能夠推廣尚未可知。

最後，許建忠教授做出總結：

難治性高血壓有更多的心腦腎等事件，應予以更多關注；

應規範難治性高血壓的診治流程，大多的難治性高血壓通過規範的治療可以控制；

一些器械治療包括RDN、BAT等為治療難治性高血壓開闢了新的道路，但治癒高血壓目前來說只是一種美好願望。

專家簡介

許建忠 教授

醫學博士 、副主任醫師、上海交通大學附屬瑞金醫院高血壓科副主任。中國高血壓聯盟理事、中華醫學會心血管病分會預防學組委員、中國醫療保健國際交流促進會難治性高血壓及外周血管疾病分會副秘書長、中華老年心腦血管病雜誌編委。

本文首發：醫學界心血管頻道

審核專家：許建忠教授

本文作者：辣醬

責任編輯：董小雯

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