《傷寒論》中的常用藥對---龍骨牡蠣
賴海標經方醫學工作室 曾建峰
平日跟師，老師處方常用龍骨牡蠣，言經方用龍骨牡蠣寓意深刻。平素自己出診，龍骨牡蠣所用不少，特別是《傷寒論》桂枝加龍骨牡蠣湯，更是常用，效果良好。
龍骨首載於《神農本草經》，被列為上品，言「主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，洩利，膿血，女子漏下，症瘕堅結，小兒熱氣驚癇」。十五國家規劃教材《中藥學》記載：龍骨又名青化龍骨，花龍骨，是古代哺乳動物如三趾馬，象類，鹿類等骨骼的化石，或者是象類口齒的化石；味甘，澀，平，歸心、肝、腎經；具有鎮驚安神，平肝潛陽，收斂固澀，生肌斂瘡的功效。
牡蠣，在《神農本草經》記載為「蠣蛤」，為牡蠣的異名，列為上品，主「傷寒，寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘，緩鼠瘻，女子帶下赤白，久服強骨節。」十五國家規劃教材《中藥學》記載：鹹、澀、微寒，歸肝、腎，具有平肝潛陽、軟堅散結及收斂固澀的功效。
龍骨配牡蠣，兩藥均質重主沉降，生用，擅於鎮驚安神，平肝潛陽，收斂固澀。二藥伍用，屬相使伍用，但是龍骨歸心經，故鎮驚安神之效牡蠣強，牡蠣歸肝經，故平肝潛陽之效較龍骨強；如煅用則收斂固澀之功加強。在《傷寒論》共計113方中，有4個方劑使用了龍骨牡蠣配伍。
118條「火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之」，本方是在桂枝甘草湯的基礎上加用龍骨牡蠣。桂枝甘草湯是太陽病發汗太過，導致心陽受損，急需溫補心陽，加重桂枝用量到四兩，雖才兩味藥，但是藥味單捷卻是頓服。而桂枝甘草龍骨牡蠣湯病情病變，雖然均是心陽虛損，但是桂枝甘草湯是「心下悸、欲得按」，是心陽虛導致心中悸動不安；而桂枝甘草龍骨牡蠣湯是「煩躁」，是心陽虛導致陰陽不能交濟，因攻下誤治導致陰氣下陷，虛陽上浮，出現煩躁不安，桂枝其溫補心陽使陰氣上交於陽，故其用量才一兩，龍骨牡蠣是益陰潛陽，使虛浮之亢陽下交於陰。按照中藥學所教，質重之品如牡蠣、龍骨等礦物藥，用量宜大，但是本方中甘草用量與牡蠣、龍骨一樣均是二兩，有醫家言其重用以資助誤下摧殘的中氣，使得陰陽交通於中焦。
112條「傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安著，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之」，本方是桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，本條與118條與類似之處，均是太陽病火劫後出現精神症狀，但是118條是煩躁，112條是驚狂，煩躁者是神清而煩躁不安，驚狂是精神失常，言行不能自主，較煩躁重，已有亡陽之兆，故名救逆湯。重用牡蠣（五兩）龍骨（四兩）益陰潛陽以安定心神，桂枝用量三兩配甘草以復受損之心陽，因神識不清，多是痰阻清竅，加用蜀漆滌痰開竅醒神，姜棗顧護後天之本中焦。太陽病誤治導致心陽受損三方桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯及桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，但病情有輕重之分，心陽程度為依次增加，桂枝甘草湯最輕，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯最重，已有亡陽之像。
107條「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之」，這又是一個太陽病的誤治，當汗解者誤用下法導致邪陷少陽，因病邪內陷，各種變症環生，虛實互見，方中有攻有補，似有雜亂，卻是精妙搭配，方中柴胡、桂枝透在表之邪，黃芩、大黃清在裡之熱，人參、大棗顧護耗損之中焦正氣，龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓鎮靜安神，且茯苓通利小便之功，然而如何理解半夏、生薑，有醫家如胡希恕老言其有小半夏湯之意，有逐水逐飲下氣止嘔之功，但是原文中無水飲內犯而嘔吐者。本條方證中重點是柴胡證的樞機不利（胸滿、小便不利、一身盡重不能轉側者）和邪熱內擾心神（煩驚、譫語），所以用小柴胡湯和解樞機，加用大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓清熱鎮靜安神。
通過上述三方，我們可以發現，仲景在使用龍骨牡蠣的一些共性。龍骨未言明具體炮製方法，牡蠣註明是熬，這是古代煅制牡蠣的一種方法，可以明確是用煅牡蠣，依據三方中龍骨牡蠣的功效是偏收斂固澀，推測龍骨也是煅龍骨。仲景對於出現精神症狀者喜用龍骨牡蠣鎮靜安神，118條中煩躁，112條驚狂，107條中煩驚、譫語，這也與《神農本草經》所言龍骨主「小兒熱氣驚癇」、牡蠣主「驚恚怒氣」相吻合；所以言精神異常不全是淤血所致，虛症及少陽證同樣可以導致。回過頭再看老師在2018年撰寫的《「邊讀書，邊臨證」有感之三十一——龍骨與牡蠣：但斂正氣，不斂邪氣》一文，就更好理解龍骨牡蠣但斂正氣，不斂邪氣。如老師在文中引用清代名家徐靈胎所言∶「龍骨最粘澀，能收斂正氣，凡心神耗散，腸胃滑脫之疾，皆能已之。此藥但斂正氣，而不斂邪氣。所以仲景於傷寒邪氣未盡者，亦恆與牡蠣同用，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯，桂枝、甘草、龍骨、牡蠣湯諸方是也。」桂枝甘草龍骨牡蠣湯是純虛無邪，使用龍骨牡蠣取其收斂固澀之性無斂邪之慮，那麼在桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中的痰濁之邪及柴胡加龍骨牡蠣湯中裡熱、水飲之邪，仲景也用龍骨牡蠣，收斂固澀的是正氣而不是邪氣，如徐靈胎所言。
賴海標按：
龍骨、牡蠣是臨床常用藥對，二者均具有平肝潛陽、鎮驚安神，收斂止澀的作用，經常配伍應用。《傷寒雜病論》一書共見牡蠣方15次，龍骨方8次，二者合用方5次。龍骨牡蠣合用見於柴胡加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、風引湯共5方，其中以桂枝加龍骨牡蠣湯的用藥量最大為三兩。
通過研究張仲景用方總結龍骨牡蠣應用規律可見，煩躁、驚狂、臥起不安，多二者同用；胸脅滿微結、脅下痞硬、心悸、口渴、水氣不利多選牡蠣；驚狂、陽虛亢而無制、心神渙散，多選龍骨。
近代著名醫家張錫純先生認為，生龍牡雖為收澀之品，但斂正氣而不斂邪氣，凡心氣耗散，肺氣息賁，肝氣浮越，腎氣滑脫，用之皆有捷效，即便兼瘀、兼痰、或兼外感，放膽用之，毫無妨礙。
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