精神障礙患者暴力行為的影響因素與預測_精神障礙_暴力行為_影響...

作者：上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 邵陽 謝斌

如同其他複雜的心理行為現象一樣，精神障礙患者的暴力行為也是多因素相互作用的結果。因此，為了對患者的暴力風險作出及時、準確的預測評估並進行有效幹預，需要從生物-心理-社會多維度進行探索（圖1）。目前，暴力行為風險因素相關研究已在社會學、教育學、心理和生理學、影像學、生物化學甚至分子遺傳學等領域分別展開。

暴力行為相關的生物-心理-社會因素

生物學因素

性別與年齡 暴力行為最明顯的生物學相關因素是性別和年齡。男性比女性更容易出現暴力行為，且兩者的暴力行為方式也有所不同，男性更傾向於身體上的攻擊，而女性更傾向於諸如排斥、孤立、誹謗類間接或言語上的攻擊。年齡方面，12-18歲期間暴力行為的發生隨年齡增長呈上升趨勢，而在成年以後，年齡則與暴力行為呈負相關。這些關聯可能都是其他潛在生物學與社會心理因素的外在表現，包括基因和內分泌激素水平差異、大腦結構的變化及社會角色的不同等。

遺傳因素 遺傳因素在不同類型的暴力攻擊行為中的作用可能要佔37%-57%。目前研究關注的重點依然是基因多態性與精神障礙患者暴力行為的關聯，包括單胺氧化酶A基因、5-羥色胺轉運體啟動子基因、兒茶酚氧位甲基轉移酶基因、多巴胺受體基因以及色氨酸羥化酶基因等候選基因的單核苷酸多態性、拷貝數變異等新型多態性遺傳標記。但上述研究對解釋遺傳因素在暴力行為這一複雜表型形成中的作用是遠遠不夠的，也難以獲得有效的、可重複的結果。越來越多證據表明，表觀遺傳現象，例如DNA甲基化、組蛋白乙醯化等可通過影響相關基因的表達或相關蛋白的功能，介導環境因素與遺傳因素的相互作用，在精神病患者暴力行為的發生、發展中發揮重要作用。

神經生化 與內分泌既往研究顯示，體內5-羥色胺（5-HT）及其代謝物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）、多巴胺、去甲腎上腺素、穀氨酸和γ-氨基丁酸等的水平與暴力行為密切相關。較為明確的是5-羥色胺假說，即認為衝動性攻擊行為與中樞5-HT功能低下相關。這類患者大多存在腦脊液中5-HIAA濃度降低。此外，皮質醇低水平和睪酮高水平與攻擊行為的早期出現和持續存在有關。但目前的研究多是針對某一生化因子與暴力行為的相關性，或是在幹預後對暴力行為進行評價，並不能全面地反映可能的生化機制。

大腦結構功能 異常暴力攻擊行為的調節需要大腦中相互聯繫的神經元結構形成複雜的迴路。已知大腦前額葉結構在攻擊行為的調控中發揮著核心作用。既往研究顯示，參與情緒控制環路的眶額皮層和腹側正中前額皮層、背側前額皮層、杏仁體、前扣帶皮層等區域的結構或功能異常，或它們之間的聯繫異常，可能是引起暴力行為的病理基礎。針對精神分裂症或心境障礙的暴力行為者、衝動性兇殺行為者的腦影像學研究顯示，前額葉功能缺陷可導致不能控制皮層下攻擊衝動，而皮層下功能過於活躍會導致攻擊行為的發生。但腦損傷與攻擊行為之間關係複雜。首先，這種損傷可能是高暴力傾向者同時合併使用成癮性物質的結果；其次，有攻擊傾向的人更易因打鬥而造成腦損傷。這些混雜因素的存在使得在腦損傷與暴力攻擊行為之間建立直接的因果關係較為困難。

社會環境因素

個體對自身和事物的認知能力處於不斷發展演化的過程中，具有較大的心理社會可塑性，因此，諸多環境因素會導致其暴力行為的發生發展。這包括家庭內環境、家庭外周邊環境和社會文化環境三個層面。

家庭環境早年不良 家庭環境、父母剝奪、低教育水平、不良成長環境以及家庭收入水平低等都是精神障礙患者暴力行為發生的較好預測因子。

家庭外部環境 社會關係不良、缺乏足夠社會支持以及周圍同伴存在暴力傾向等，都會增加暴力行為發生的風險。從這個意義上講，將精神障礙患者長期留置在精神病院中，與外界社會隔離，並不是預防患者暴力行為的恰當方法。

社會文化層面 公眾對精神疾病或多或少的偏見與歧視，使患者處於弱勢地位，加之不少患者本身有遭受暴力侵害的體驗，也會使部分精神障礙患者更多地採用暴力行為來應對外部社會。從心理學角度來說，這是一種對攻擊者的「潛意識認同」。因此，社會公眾，特別是媒體對精神障礙暴力危害事件的過度關注和反覆報導，也並不真的利於患者暴力行為的預防。

神經認知/心理因素

雖然精神分裂症和雙相障礙被認為是與暴力行為關係較為密切的精神疾病，但也並非每例患者都會表現出暴力行為。實際上，有暴力傾向的患者往往具有一些共同的神經認知與心理學特徵，而且這些特質是獨立於具體的精神科診斷而存在的。

與暴力行為相關的最重要的一個特質是反社會型人格傾向，其核心特徵是所謂的心理病態（Psychopathy），即表現為對暴力行為沒有任何悔恨和愧疚，對受害者毫無同情心，以及對正常社會生活的持久性適應不良。如果其他精神障礙患者合併有反社會型人格障礙，則更容易發生暴力行為。

與暴力行為相關的另一個特質是高衝動性和自我控制能力低下。高衝動性是許多精神疾病，包括精神分裂症、心境障礙、注意缺陷多動障礙及部分人格障礙和衝動控制障礙都可能伴有的特徵。具有此類特點的患者往往會表現出無理由的突然發生反應性攻擊行為，同時伴有強烈的焦慮或憤怒情緒。

「心智理論」（theory of mind）是指一個人感受和理解他人的信仰、情感，反應、願望和意圖的能力。與共情不同的是，「心智理論」更強調認知層面。孤獨症譜系障礙、精神分裂症、注意缺陷多動障礙和因酗酒造成神經系統受損等患者，往往無法像常人那樣體察他人的需要和感受，在衝突情況下更容易產生暴力行為。

上述心理特質往往具有相應的神經認知功能損害的基礎。神經心理學測試顯示，此類患者往往存在注意能力、認知執行能力、情緒控制能力和語言理解表達能力等方面的缺陷，這可能會妨礙個體在衝突情況下尋求替代解決方案。然而，認知障礙和暴力或攻擊行為之間的一個簡單的單向關係似乎並不存在。

情境相關因素

精神障礙患者暴力行為的生物-心理-社會模式雖然說明了哪些類型的患者更容易產生暴力行為，但很難解釋具體的暴力行為是如何發生的。事實上，暴力行為的實施一方面有賴於個人的素質傾向，另一方面則取決於具體情境所帶來的應激。

具體而言，前述的生物-心理-社會特徵可以被看作是穩定的個人特質，而在特定的時間和特定的情境下，被激發而產生的狀態因素開始發揮作用，使得個體傾向於採用暴力的方式來加以應對。

主觀感受

引發暴力行為的情況可能多種多樣，但當事人在此類情況下的主觀感受往往有共通之處，三種常見的主觀感受包括挫折、挑釁和潛在威脅，而且這些感受往往交織在一起。

挫折作為攻擊行為核心來源的觀點由來已久。傳統的挫折-攻擊理論認為每一起攻擊事件之前都存在某種挫折體驗。雖然現實證據顯示，很多挫折並不必然伴隨著暴力攻擊的產生，但仍然是一個研究的重點。精神分析理論用「自戀型暴怒」來解釋攻擊行為的產生。換句話說，自戀特質的個體因為誇大性地感知自身的受損而激發攻擊性反應。這種情況在精神科住院機構中十分常見，長期住院的患者往往有強烈的挫折和被限制感，並且認為這是機構工作人員帶給自己的，從而引發直接針對工作人員的暴力行為。

挑釁或厭惡性刺激，常見於人際交往功能失調的個體，這在精神障礙患者中也十分常見。國外一項對306起精神科住院患者嚴重暴力事件的調查顯示，絕大部分暴力攻擊行為是由相對輕微的衝突事件所致，且行為發生之前並無明確計劃。這是因為一些患者體驗到的挑釁在旁人看來可能並非真實存在，但患者在精神病性症狀的影響下卻堅信不移（例如偏執性精神病患者）。

潛在威脅很多時候，暴力是對現實或想像中威脅的反應，這種威脅可能針對生命、人身安全、自尊、重要的客體、財產、道德或宗教價值等。暴力行為的生物學基礎可能源自動物捍衛自己後代的生物本能。但對於精神障礙患者，這種感受到的威脅很可能是對實際情況和其他人意圖及態度的一種誤解，甚至是完全虛幻的妄想觀念。

情緒因素

在特定情境下，伴隨主觀感受而來的是一系列複雜的情緒反應，與反應性暴力行為明確相關的情感狀態是不滿、憤怒和焦慮。憤怒-敵意-攻擊模型就強調，憤怒是敵意和攻擊形成初始階段最根本的情緒。

這種情感狀態的起源可以是真正的負面環境情況，也可能僅為精神病性體驗，例如妄想和幻覺，或是兩方面的混合。流行病學研究顯示，無論妄想還是幻覺，甚至命令性幻聽，可能都與精神障礙患者的暴力沒有直接的密切聯繫，亦即妄想和幻覺本身不會引起暴力行為，它們引起的只是激發暴力行動模式的情感狀態，如憤怒等負性情緒。此外，物質濫用，特別是酒精中毒往往會強化這種不良的情感（以及認知）狀態。

保護與促發因素

無論個體是否存在暴力傾向，如果其處於不穩定的認知-情感狀態中，或正在經歷由恐懼誘發或挑起憤怒的情境，最終是選擇暴力攻擊還是平靜下來尋找非暴力的解決方案，還取決於一系列其他的調節因素。這些因素可以抑制或促發暴力行為的發生。

強化暴力行為的因素包括以往通過暴力行為獲得成功的經驗、同伴群體的支持、容易獲得武器以及自身身體的優勢等，此外還有對暴力行為的積極態度和生物學因素（例如睪酮水平或成癮物質）的影響。

保護因素

①情境因素：由於他人的出現而有效控制行為，找到解決問題的替代方法；②心理方面：對暴力行為可能後果的預期（例如懲罰），反對暴力的道德準則，良好的言語表達能力，對潛在受害者的同情心；③生物學因素：例如，鎮靜或多巴胺阻斷藥，或具有抑制攻擊效果的高濃度激素（特別是催產素）等。

暴力風險的預測

「經驗式預測」

最早對精神障礙患者的暴力風險進行預測的方法是所謂的「經驗式預測」，主要依賴於醫護人員自身的知識和經驗，其優勢是具有較強的靈活性和個體化，可以針對案例的具體情況進行調整，從而探究被評估者許多不同方面的狀況。

然而，由於主觀性較強，評估者之間常常缺乏一致性，「經驗式預測」存在較大的評估者偏倚，準確性較差。

基於對患者暴力行為發生機制認識的進展，西方國家已經發展出了數代評估和預測的方式，並開發了一些專門的工具。這些方式與工具既可以應用於精神障礙患者，也可以用於普通人中的暴力犯罪。

精算方式

精算式評估屬於「第二代」預測方式。通過研究尋找出暴力行為有關的風險因子，確認潛在的預測變量和可能的預測方法、公式或技術，以此編製成包含一些預測因子的檢查清單。使用時，評估者依據清單內容進行訪談和資料複習，對每個因子進行評分，而風險因子之和就是一個「精算」出來的可能概率，代表了個體產生暴力的風險值。

最初的精算評估方式中只包含一些靜態的風險因子，例如，暴力與犯罪史、曾有反社會行為、年齡、家庭因素、家庭結構、性別和智能（IQ、學習成績）等。改進後的精算評估方式則納入了更多動態指標，例如，反社會人格、交友關係、反社會態度（支持反社會價值觀和生活方式）、人際衝突、當前社會成就、物質濫用、嚴重精神疾病等。

自韋伯斯特（Webster）和孟席斯（Menzies）開發出第一個評估工具――「危險行為評估表」以來，研究人員已先後研製出多個量化工具。應用較為廣泛的幾個工具見上表。

精算判斷方式提高了預測準確性，但其缺陷也較為突出。例如，該方法只關注數量有限的變量，而忽視了其他潛在的重要因素。更重要的是，精算方法的功能僅僅是預測，它很少對行為做出解釋。暴力風險評估的最終目的是為了預防，而非預測本身，需要對暴力行為進行了解和解釋。

結構式臨床評估

結構式的決策模式或結構式臨床判斷被認為是「第三代預測方法」。它較好地填補了精算方式與臨床經驗觀察之間的鴻溝。

這種方式要求參考一系列涉及過去史的因素，並要客觀評估當前表現、保護性因素和環境背景因素。這樣既能保證系統性和一致性，又有靈活性以適應每個案例的具體特點。由此開發的工具能夠保證透明度和可說明性，又鼓勵使用專業經驗判斷，強調將預測轉移到風險控制上，關注預防和幹預管理問題，並說明在什麼情況下暴力風險會增加或減少。

這個方法還強調臨床風險評估是一個動態和連續的過程，隨條件的變化而改變。其代表是美國學者通過麥克阿瑟（McArthur）研究項目開發的「多重循環分類樹（Multiple Iterative ClassificationTree）」，它通過決策樹技術對個體將來的暴力風險進行預測。研究顯示，其能夠有效區分出暴力危險高、中、低的個體。

今後的發展方向

現有的風險預測方法大多建立在簡單的線性回歸模型或傳統的多元統計方法的基礎上，而近年來，國外已經有將新興的數據挖掘技術（例如，決策樹模型、神經網絡模型）應用於社區康復患者和司法精神病患者暴力風險評估的嘗試，雖然尚未顯示出比傳統方法更明顯的優勢，但已經成為研究的熱點所在。

此外，無論是第二代還是第三代預測或風險評估技術，都只關注暴力行為的個體素質、精神病理等現象學變量，而對其深層的發育生物學缺陷、神經認知缺損等因素涉獵較少。因此，聯合應用相關基因多態性或突變、腦影像學、電生理學、生物化學、心理行為學等綜合性循證指標，在現代統計學技術的支持下建立精神病患者暴力行為預測和危險性評估體系，已經成為本領域研究的重要發展趨勢。

最後，傳統的暴力預測模式正逐步向風險評估和管理模式轉變。暴力行為發生的風險是一個動態、連續變化的過程，年齡的增長、暴露環境的變化等都會影響暴力的發生，因此，我們需要的「預測」是具有動態預見性的。而過去的觀念認為，「風險」或者「危險性」只是針對個體在某一個時間層面的情況，並沒有考慮或很少考慮到各風險因素隨著時間的推移對暴力影響程度的變化。簡言之，以往醫生要判定某人是危險或不危險的，而現在的任務則是要判定某人在預期的條件和背景下呈現特定行為的特徵和風險的高低。

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