病史太重要了！
52歲女性，我們叫王阿姨吧。
這幾天有頭暈，嚴重的時候天旋地轉感，看東西都在旋轉，眼睛都不敢睜開，伴有噁心、心悸，受不了了，趕緊去了當地醫院。
初診
醫生簡單問了些情況，王阿姨難受的很，很多問題都是兒子小王幫忙回答的。
王阿姨偶爾也能插幾句嘴，說她的這個頭暈，不是這幾天才有，好幾年了，反反覆覆，時好時壞，這兩天又發作了。以前在診所輸液後，能夠好一些。
醫生沉吟了一會，說頭暈的病因非常非常多，沒有確診之前用藥是不夠謹慎的。尤其是你這種頭暈，伴有天旋地轉感，其實應該叫做眩暈。可能是耳朵前庭系統的問題，也可能是血管、大腦、心臟的問題，短時間內說不清楚。
得做些檢查。
最常見的就是梅尼埃病，是耳朵內耳的淋巴代謝失調導致內耳膜迷路積水導致的，發病起來非常難受，天旋地轉、噁心、出冷汗、聽力下降、耳鳴、眼球震顫等等，沒辦法治癒，但是可以藥物控制。醫生說。
我沒有耳鳴，聽力也都還行，不舒服的時候聽別人講話聽得還是很清晰的。王阿姨皺著眉頭，咽了一口水後說，說她氣若遊絲肯定誇張了，但精氣神的確不佳。
這樣看來起碼不是梅尼埃病。醫生暗自思忖。那就先量個血壓吧，高血壓低血壓都會導致頭暈的，還有，你發作的時候不是還有心悸麼，心律失常也會導致頭暈的。這些疾病都可能導致心臟泵血出問題，大腦一旦缺血都會出現頭暈的。拉個心電圖吧。
結果心電圖幾乎是正常的，就是心率偏快一點而已。血壓也基本正常，140/80mmHg，遠遠談不上太高或者太低，不至於出現頭暈。
醫生再問了些問題，又做了些簡單檢查，甚至眼睛的檢查都不放過，王阿姨的兒子有些疑惑，說醫生，我媽是頭暈，為什麼要檢查眼睛呢。
他當然想不明白。事實上，一些患者如果有屈光不正、青光眼等等，都可能導致頭痛、頭暈。另外一些人長時間看電視、看電影、看電腦等用眼時間太長，都可能導致頭暈。
初步看起來，患者眼睛也是沒問題的。
還沒用藥，患者似乎頭暈好一些了，也沒那麼想嘔吐了，臉色也好看一些了。
醫生把檢查單遞給小王，說先去檢查吧，大腦血管的B超、頸椎X光片、腹部B超等等都做一個。看看到底是哪裡的問題。
還有這個，頭顱CT也要做。醫生說。
CT也做嗎？小王有些猶豫。他擔心的是費用問題，另外，聽說CT有輻射，自己姑母前年肺癌去世了，也擔心自己媽媽會有問題。
CT也要做，這是肯定的。醫生斬釘截鐵地說。一些腦出血、腦梗死的患者，也可能出現頭暈、噁心等，雖然你媽媽以前沒有高血壓病史，腦出血可能性不是太大，但也有很多人是非高血壓性腦出血的，必須得排除這個可能性。否則腦出血了都不知道，我還給你用活血化瘀藥，那會出大麻煩。
經過醫生解釋，小王算是理解了，拿著單去交錢。
結果做完了，顱腦CT沒問題，這是好事，急診科醫生擔心的事情沒有發生。倒是頸椎有些問題，報告說頸椎間盤有些突出，而且雙側頸總動脈、椎基底動脈稍微狹窄，肝膽胰脾沒問題。
醫生跟王阿姨說，頸椎、大腦動脈的問題也可能會導致你這個頭暈的，尤其是椎基底動脈狹窄會導致大腦供血不足，嚴重時會導致頭暈，這很常見。
得到病因後，醫生給患者用了些疏通血管、活血的藥物，頭暈的症狀進一步緩解了。
這錢花的值，小王舒了口氣。
復發
沒想到之後幾天，王阿姨仍反覆有頭暈發作，這下她學精明了，不去醫院，直接到當地診所，告訴醫生，自己就是椎基底動脈供血不足，用些疏通血管的藥物就會好了，醫生簡單了解情況後，也同意這個診斷，便給用了些藥物。
效果的確不錯。不能說藥到病除吧，最起碼用藥後沒再加重，緩慢緩解。
這天，情況突然不一樣了。
這天起床時，王阿姨又覺得頭暈厲害，伴有噁心，還嘔吐了一次，心悸，覺得心跳特別快，心臟砰砰砰的似乎要跳出來了，伴隨全身出冷汗，這樣的感覺跟之前差不多，差別就是似乎更重一些。
又去了診所輸液，但這次效果並不好。王阿姨通知了小王，小王只好帶著她再次來到醫院，前段時間給他媽媽診斷椎基底動脈供血不足的醫院。
換了個醫生，人家說病情有些複雜，得辦理入院。
王阿姨一想，這個毛病老是反覆反覆，難受的很，住院也好，一次性解決問題。於是同意住院。
收入了神經內科。
入院診斷是椎基底動脈供血不足。椎基底動脈是人體大腦裡面一根很重要的血管，負責給大腦組織供血供氧，如果它狹窄或者出了問題，導致供血不夠大腦使用，那麼大腦功能勢必會障礙，比如出現頭暈、噁心等，嚴重的甚至會有短暫昏迷。
入院常規抽血化驗，沒想到發現了大問題。王阿姨嚴重貧血，血紅蛋白僅有58g/L（參考值120-150），90以上屬於輕度貧血，60-90中度貧血，60以下就是重度貧血了。
嗯，急診科竟然漏掉了這項檢查。事實上不是急診科漏診，而是病人聽說要住院，住院那肯定要抽血啊，所以在急診科的時候就不給抽血了，說等著入院一塊抽。醫生也答應了，什麼病人都見過，什麼樣的要求都有。
神經內科醫生重新評估了患者的病情，這可不能大意，要知道單純這麼嚴重的貧血都可能導致頭暈的了。問題是，為什麼會有貧血呢？更關鍵的是，患者血紅蛋白丟失了這麼多，到底是長期緩慢丟失的，還是短期內丟失的呢？
這幾天有嘔血或者大便出血麼？醫生問病人。病人此時頭暈似乎又好了點，說都沒有，回答的很乾脆。
有痔瘡麼？平時會大便出血麼？醫生進一步問。
有過痔瘡，但出血不怎麼厲害，偶爾會出點血。患者繼續說。
月經還有麼？還正常嗎？平時月經量多不多？醫生再問。要知道，這些原因都可能導致患者丟失血液過多而造成嚴重貧血。
王阿姨尷尬地笑了笑，說還有月經，但怎麼知道量多還是少呢，都差不多吧，一直都這樣，不算多不算少。
醫生解釋說，一般一次月經量是20-60ml，超過80ml算是月經量過多了。王阿姨稍微想了想，說那我的還好。
這時候小王插嘴了，說原來我媽貧血這麼嚴重啊。他神情有些嚴峻，顯然被這個結果嚇到了。接著又說，這個貧血跟蠶豆病有關係麼，我舅舅就有蠶豆病，去年也因為這個發生嚴重貧血，當時都住ICU了。
小王似乎無意中的一句話，直接把醫生給聽蒙了。過了幾秒鐘，醫生才回過神來，訓斥小王，說你們家有這麼重要的病史，為什麼不提前跟我們說呢。蠶豆病是會溶血的，紅細胞會被破壞掉的，自然會嚴重貧血了。
小王有些委屈，說你們也沒問我啊。
醫生緩下心來，他也不想指責家屬，只不過剛剛一下子激動了，竟然漏掉了這麼重要的線索，實在懊惱。
於是醫生反覆問患者到底這幾天有沒有吃過蠶豆。患者努力回憶，一直想不起來在哪裡吃過蠶豆，只好告訴醫生，自己並沒有吃過蠶豆啊。
但這仍免不了醫生對她患蠶豆病的懷疑。
病史太重要了，家族史也很重要。有些時候，僅僅依靠病史就能診斷一個疾病。這些都是有血的教訓的。
趕緊讓血庫配血，給患者輸2個單位紅細胞，先緩解貧血再說。醫生說。
輸了紅細胞後，複測患者血紅蛋白升至了65g/L。
再次診斷
上級醫生聽說有蠶豆病患者，趕來查房。
看過病人後，回到辦公室，上級醫生搖頭，說這個不像蠶豆病，先別著急。
年輕的管床醫生低著頭，等上級教誨。
蠶豆病最根本的本質是什麼？溶血啊。患者紅細胞膜被破壞了，紅細胞破裂了，自然紅細胞裡面的物質會漏出來，比如血紅蛋白，血紅蛋白經過代謝後會變變成膽紅素，過多的膽紅素堆積，肝臟清除代謝不過來，於是血液中的膽紅素就多了。這時候我們抽血化驗肝功能，會顯示膽紅素明顯升高的。患者的膽紅素明顯升高了麼？上級醫生問。
管床醫生囁嚅著說，高了一點點。此時此刻，他自己也意識到了問題，自己診斷蠶豆病太草率了。
高了一點點，那不作數。很多原因都會導致膽紅素升高，如果真的是溶血，那麼膽紅素應該升的很明顯的。另外，多處的膽紅素會通過尿液排出來，尿液裡面對應的指標也會高才對，尿液看起來會跟醬油一樣，但我看這個尿常規基本是正常的啊。上級醫生語重心長地說。
更何況，如果真有膽紅素血症，多餘的膽紅素會沉積在患者皮膚、鞏膜，會表現皮膚發黃、鞏膜發黃，但我第一眼看這個患者，皮膚還是正常的膚色，不見得有黃疸啊，所以第一印象這個病人不是溶血。
管床醫生連連稱是。
最後，患者似乎也沒有溶血的表現，比如沒有發熱、腹痛、腰痛等等，只有一個頭暈，這很不正常吧，是不是？上級醫生微笑著問。當然，這些對話都是在查房後在辦公室問的，不會在病人床邊問，那就太丟人了。
更重要的是，患者自己不承認吃過蠶豆，我們不能因為她哥哥有蠶豆病就推斷病人也有啊，這個邏輯說不通。
綜上，患者不支持蠶豆病。如果要明確排除，我們可以做個G-6PD測定就可以了，只要這個值明顯降低，就是有問題的，否則就是正常的。但是，輸血是正確的，任何原因只要嚴重貧血都可以輸血，這沒問題。上級醫生終於認可了一點。
確診
我們還是把目光重新對焦患者的嚴重貧血吧，這麼嚴重的貧血的確可能會導致頭暈了，當然也不一定就是貧血導致的，還要排除其他可能性。但我們先搞清楚貧血的原因再說。
貧血最常見的原因有三種，一個是丟失血液，一個是溶血，另一個是造血不足。現在患者基本排除溶血可能，剩下要麼是造血不足，要麼是丟失血液，我個人更傾向於患者是丟失了血液導致的貧血。上級醫生說。
既然患者沒有月經過多，沒有痔瘡出血等情況，那我們還是要考慮有沒有消化道出血可能，人體消化道出血了是很容易漏掉的，而且不一定會有明顯的便血嘔血，可能僅僅有黑便而已。
患者可能自己也沒留意，拉了黑便可能也不知道，不是所有人都會回頭看看自己的大便長啥樣的。上級醫生笑著說，氣氛一下子輕鬆了不少。
留個大便隱血試驗吧，看看大便裡面有沒有血液。另外，聯繫消化內科，做個胃鏡、腸鏡看看，如果有消化道出血，應該能看到端倪的。
患者這兩天都沒有解大便，所以沒有查到隱血試驗。管床醫生低聲解釋說。他自己其實也知道大便隱血的重要性，無奈醫囑開了2天，患者都沒有大便，沒辦法做這項檢查。
當天下午，患者終於拉了一次大便。
小王喊管床醫生過來看，這是管床醫生吩咐的。管床醫生過來看了後，心裡暗暗叫苦，大便黑乎乎的，看來患者真有可能是消化道出血啊，而且是上消化道出血。
你媽媽這幾天有吃過什麼動物血液麼，比如喝過豬血麼？或者吃過什麼補鐵的藥物或者保健品麼？管床醫生問小王。
沒有啊，我媽這幾天吃的比較少，都是白粥為主。小王說。
管床醫生心裡差不多有底了，說我們先做胃鏡吧，等結果出來再說。你媽媽這個反覆發作的頭暈，我們分析過了，不一定是蠶豆病，更可能是消化道出血導致的，長期的消化道出血會導致貧血的，而每一次出血都可能會導致頭暈，貧血也會導致頭暈。
你以前有過胃痛、腹痛、呃逆、腹脹等不舒服麼？管床醫生問病人。
患者搖搖頭，說平時沒這些毛病啊，胃口也還不錯，不會有胃痛等表現。
管床醫生沒再說話了，說明天做完胃鏡後我們再看吧。
當天晚上開始腸道準備，第二天順利做了胃鏡。
胃鏡結果馬上到了管床醫生手上。
十二指腸潰瘍並出血，部分已經癒合。
果然是消化道出血啊。管床醫生一拍大腿，既有些興奮激動，又免不了懊惱，都怪自己大意了。
管床醫生找到患者，說明確了貧血、頭暈的病因，應該是十二指腸潰瘍出血導致的。十二指腸潰瘍出血不是時時刻刻都有的，可能是發作性的，一旦活動性出血，大腦可能會反射性發生缺血，從而導致頭暈，而且會有心悸、出汗等表現，等出血自己停止了，症狀就會減輕了。
現在回想起來，患者當初頭暈都是用活血化瘀的藥物，那真的是兇險異常啊。活血化瘀的藥物可能對椎基底動脈缺血有幫助，但是對於消化道出血而言，那可真是雪上加霜。
患者的十二指腸潰瘍也隱藏的夠深。一般人十二指腸潰瘍，都會有腹痛、噁心、反酸等表現，尤其是夜間睡覺的時候發生腹痛，因為那時候肚子餓了，所以會有腹痛，稱之為飢餓性疼痛，呈周期性的，時好時壞。
十二指腸/圖片來源於網絡
如果出血止不住，可能就要手術治療。但現在看起來，還不至於手術那個地步，我們先讓消化內科會診，吃些藥再說吧。醫生說。
聽了醫生這麼說，患者終於安定一些了。
好轉
經過1個月的治療，患者再無頭暈症狀，也沒有黑便了。後來複查血紅蛋白，幾乎升至正常。
消化性潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍，有研究表明大概10%的人會有消化性潰瘍，全球60億人算的話，大概6億人會有這個病，所以一定要重視。
十二指腸潰瘍與胃酸分泌異常、幽門螺桿菌（H.pylori）感染、非甾體抗炎藥（比如阿司匹林、布洛芬等）、生活及飲食不規律、工作及外界壓力、吸菸、飲酒以及精神心理因素密切相關。王阿姨估計就是生活和飲食不規律導致的，因為她經常打麻將，總是飽一頓餓一頓這樣，有時候晚上10點才吃晚餐，時間長了，都容易傷到胃和十二指腸，導致功能紊亂，繼而發生潰瘍。
管床醫生再也不能怪患者提供了「爆炸性病史」而導致誤診，只能怪自己分析不夠細緻。醫學這條路，戰戰兢兢，如履薄冰，不可能說永遠不犯錯誤，只能說儘量別犯錯誤吧。
來源：公眾號「聽李醫生說」
作者：李鴻政
校對：臧恆佳
責編：潘穎
【來源：醫學界】
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