來源｜醫學界心血管頻道
會上，首都醫科大學附屬北京同仁醫院的史旭波教授回顧了ACS抗血小板治療的循證之路，蘭州大學第一醫院的張鉦教授則從真實世界研究入手，分析新型抗血小板藥物替格瑞洛在ACS患者長期抗血小板治療中的價值。
讓我們隨著專家的腳步，共同回顧並展望ACS雙聯抗血小板治療（DAPT）的證據及發展。
圖1：與會專家合影，從左到右分別為高煒教授、袁祖貽教授、史旭波教授及張鉦教授
史旭波教授回顧了眾多循證醫學證據，簡要介紹了ACS治療的基石——DAPT策略的完善歷程。
圖2：史旭波教授現場發言照片
據史旭波教授介紹，血栓形成是ACS的主要病理基礎。
針對ACS DAPT優化治療的探索由此展開，新一代P2Y12受體抑制劑普拉格雷及替格瑞洛先後上市。
以目前已在中國上市的替格瑞洛為例，此藥物無需經肝臟代謝激活即可直接發揮抗血小板作用，起效更迅速（圖3），且其抗血小板作用不受代謝酶遺傳多態性的影響，不存在基因不同導致的藥物無效或抵抗，對不同基因型患者的臨床療效一致。
圖3：替格瑞洛直接起效機制
PLATO研究[4]證實，與氯吡格雷相比，替格瑞洛治療12個月可顯著降低ACS患者的心血管事件和死亡風險，主要出血風險未增加。替格瑞洛的上市使ACS患者DAPT策略優化成為可能，被各國心血管指南推薦為ACS患者優先選擇的P2Y12受體抑制劑。
圖4：PLATO研究結果
RCT之外，真實世界研究再證替格瑞洛治療ACS價值隨機對照試驗（RCT）是理想條件下或某一年齡段或疾病亞組人群幹預措施的結果，是評價未面世新藥及新幹預措施療效的金標準。然而由於臨床真實情況複雜，PLATO研究等證實替格瑞洛優勢的RCT結果能否在真實世界中得到一致結論？
對於此問題，張鉦教授在分析相關研究後，堅定地回答：「可以！」
圖5：張鉦教授現場發言照片
真實世界研究具有樣本量大、覆蓋患者群廣泛，根據患者的實際病情和意願非隨機選擇治療措施，可對治療幹預進行長期評價等特點，是與RCT互補的高級別循證證據。
在替格瑞洛上市後，研究人員開展了一系列大規模真實世界研究，並獲得了令人欣喜的結果。
圖6：PRACTICAL研究結果，替格瑞洛顯著降低患者主要終點事件風險
圖7：替格瑞洛治療較氯吡格雷顯著降低中國ACS患者1年心血管事件和死亡風險
以上在真實世界中進行的研究均驗證了PLATO研究等大型RCT的結論，即ACS後長期替格瑞洛DAPT較氯吡格雷顯著改善患者臨床預後、降低死亡風險。在臨床實踐中，我們應依據當前的循證證據和指南對ACS患者進行長期抗血小板治療管理，即DAPT治療1年，優先選擇替格瑞洛。
參考文獻：
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