接種疫苗進行免疫預防是過去100年內最偉大的公共衛生成就之一。疫苗的發展成功消滅了天花,並使全球脊髓灰質炎發病率減少了99%,全球麻疹死亡人數也自2000年以來下降了74%。
隨著疫苗可預防性疾病發病率的降低,以及許多新疫苗的發展,過去在發達國家中發病率和死亡率都頗高的傳染性疾病已不再是公共衛生的主要問題,而人們更多的開始關注於疫苗接種所帶來的不良反應。
近年來,組合活病毒疫苗(麻疹-腮腺炎-風疹[MMR])或疫苗防腐添加劑(硫柳汞,又名乙汞硫水楊酸鈉)引發自閉症的話題引起了公眾的高度關注。但經過仔細的科學論證,這兩種疫苗相關不良反應的理論均無確鑿證據。實際上,有報導稱接種疫苗還有意想不到的好處,比如接種麻疹疫苗和卡介苗除了可以預防麻疹或結核病,還可明顯降低其它類型感染的死亡率。
英國倫敦大學兒童健康學院暨大奧蒙德街兒童醫院免疫科Goldblatt博士等對疫苗的這種非特異性免疫作用進行了述評,強調該作用仍存爭議,需進一步科學論證加以證實。該述評發表於2014年2月26日的JAMA雜誌上。
目前,關於疫苗接種產生非特異性免疫保護作用的證據多來自發展中國家,而近期丹麥的一項感染住院觀察性研究則為發達國家人群是否產生同樣作用進行了驗證。(詳見感染頻道文章:http://infect.dxy.cn/article/69028)
按照丹麥國家免疫計劃,應在嬰兒3、5和12個月大時分別接種一劑DTaP-IPV-Hib(即含白喉、破傷風、百日咳、脊髓灰質炎和b型流感嗜血桿菌)疫苗,隨後在15個月大時再接種MMR活疫苗。
該研究中的大多數兒童(456043名)按時按順序接種了這些疫苗,另有大約4%(19219名)兒童未接種、延遲接種或不按順序接種(在DTaP -IPV- Hib疫苗第二劑、第三劑之間接種MMR疫苗,或先接種MMR疫苗後接種DTaP -IPV- Hib疫苗)。
研究發現,近期接種MMR疫苗的幼兒,比近期接種DTaP-IPV-Hib五聯滅活疫苗的幼兒,第二年因感染而住院的比例低(8.9/100人年次 VS 12.4/100人年次),因而驗證了MMR疫苗可產生非特異性免疫作用的結論。
這樣的觀察性研究不可避免地要受到各種偏倚或混雜因素的影響,既往經驗也顯示,解讀疫苗的非特異性保護作用時要謹慎求證。有研究表明,調整了社會經濟地位、種族和日託的出勤情況等協變量後,MMR疫苗和DTP三聯疫苗(白喉、百日咳、破傷風)都與侵入性細菌感染風險降低有關。
另有研究使用與上述丹麥研究相同的數據,進行了相似的協變量調整後發現,兒童疫苗免疫和各種病毒、細菌感染風險減低存在顯著相關性。然而與丹麥這個研究不同的是,上述兩個研究結果顯示MMR疫苗和DTP三聯疫苗都與非特異性免疫作用有關。
雖然不可能完全去除觀察性研究中潛在的混雜因素,但有些研究通過自身對照法自動校正個體混雜因素後,也同樣發現了MMR疫苗與病毒、細菌感染住院風險降低之間存在相關性。這些研究起初是基於「免疫超負荷」假說試圖證明MMR或其它聯合疫苗可能會增加感染風險的,因而其中所發現的疫苗非特異性保護作用並沒有得到關注。
丹麥的這項新發現特別關注了疫苗接種順序對非特異性免疫保護作用的影響,並評估了在發展中國家發現的滅活疫苗非特異性保護作用是否同樣適用於發達國家人群。為避免偏倚,作者特別強調了除丹麥這項研究外,還需要對其他研究結果(不論陽性發現還是陰性發現)進行綜合考量,進一步分析疫苗與其非特異性保護作用在發達國家人群中的相關性。
目前還沒有針對疫苗顯著減少感染症候群發生的免疫學機制的前瞻性研究,理論上推測該作用機制可能與抗體、T細胞或固有免疫調節有關。一般而言,接種疫苗後的抗體反應對相關抗原具有高度特異性,而從該角度來看,多克隆刺激維持了血清的「免疫記憶」。理論上非特異性抗體可以發揮非特異性保護作用,但卻少有研究可驗證這一理論。
從細胞免疫角度來看,異源T細胞免疫或可解釋這種疫苗的非靶向感染保護作用。人類中天然存在可識別兩種相異HLA-A2提呈抗原(即甲型流感抗原和EB病毒來源抗原)的CD8 + T細胞的交叉免疫反應,從理論上闡述了這種非靶向免疫的一種機制。
另外,雖然固有免疫不是抗原特異性免疫的關鍵因素,同時也缺乏免疫記憶的能力,但最近越來越多的證據顯示,固有免疫系統能通過早期感染或疫苗接種而獲得免疫記憶能力。這種現象可能通過IL-17等細胞因子、自然殺傷細胞或兩者兼而有之介導發揮作用。
儘管如此,疫苗非特異性保護作用對嬰幼兒免疫計劃可能產生的影響仍不明確。若可得到強有力的證據支持這一作用,嬰幼兒常規免疫計劃就可能需要進行調整,從而使感染引起的兒童死亡率進一步降低。
目前仍需要時間來驗證免疫計劃的安全性、疫苗直接保護作用及計劃中其它疫苗間的相容性。若要對現有免疫計劃進行改動,需要通過良好的實驗設計進行縝密的評估分析,對高發病率和低發病率疾病都進行論證,並且注意混雜因素的影響。
為此,WHO戰略諮詢專家組最近決定,需重新審視疫苗的非特異性免疫作用,並將該議題作為全球免疫策略重要議題的一部分加以關注。對於目前所有疫苗接種產生的非特異性作用影響兒童死亡率的流行病學和免疫學證據,專家們將進行系統化分析,並謹慎決定全球免疫計劃是否需要進行調整或進一步的科學調查。
丹麥的這項研究為該議題的論證做出了進貢獻,但對現有證據進行再分析也非常重要,鑑於合理控制觀察性研究偏倚和混雜因素的能力有限,在沒有專門的隨機對照試驗驗證該議題之前,疫苗非特異性效應仍將繼續存在爭議。