術中神經監測技術在聽神經瘤外科治療中的應用

　　面神經麻痺和耳聾等不良後果曾經是聽神經瘤切除術後不幸的可能併發症。然而，在聽神經瘤手術過程中實施術中神經監測已經證明更加重視生活質量和保護神經功能。現代審查表明，最近在這方面取得了很大的成功。在面神經監測中，現代肌電圖的使用以及顯微神經外科手術的改進顯著改善了保存。最近的研究評估了視頻監控作為輔助工具的使用，以進一步改善手術患者的預後。前庭耳蝸神經監測也得到了廣泛的研究，最流行的技術包括腦幹聽覺誘發電位監測、耳蝸電圖和直接複合神經動作電位監測。其中，直接記錄仍然是功能性聲學保存最有前途和首選的監測方法。然而，與術後面神經功能相比，聽力保留率僅維持在較低水平。在這裡，作者分析了用於聽神經瘤切除術的主要術中神經監測技術。

　　聽神經瘤(前庭神經鞘瘤)被歸類為良性、軸外腦腫瘤(圖1)，發展於內耳道附近，典型累及橋小腦角。隨著治療手段的進步，放射治療、外科手術等微創治療方法的應用越來越廣泛，療效高、發病率低的微創治療方法有100138種。然而，許多聽神經瘤，尤其是體積較大的聽神經瘤，需要手術治療。

　　圖1：神經瘤與移位的面部和耳蝸神經

　　面神經術中監測

　　腦神經七在面部肌肉功能和美容外觀中起著至關重要的作用，其弱點可能對患者的生活質量產生嚴重和深遠的影響。例如，面部神經功能的喪失最終會導致無法眨眼、分泌眼淚或正常說話，從而給患者帶來沉重的負擔。如此顯著的結果曾被認為是一種可能的發病率。然而，隨著面神經監測的出現，曾經與聽神經瘤切除術相關的發病率已經大大降低。豪斯-布拉克曼評分表，其範圍從1級到6級，作為分析面神經功能術後結果的標準化方法。由於顯微神經外科手術和面神經損傷管理的進步，許多較小腫瘤的患者神經功能損失最小，正如低House-Brackmann評分所示。在腫瘤較大的患者中，結果並不樂觀，因為這些患者術後面神經缺損的風險增加。

　　肌電圖學

　　肌電圖用於監測面神經功能已有大量文獻記載，導致其在現代實踐中的廣泛應用。可操作的肌電圖設備由刺激器探頭和檢測面部肌肉收縮的「傳感器」組成。大多數手術使用至少2個通道來觀察口輪匝肌和眼輪匝肌的活動，儘管使用額外的通道來觀察其他面部肌肉可以提供進一步的益處。在考慮雙通道系統時，通常在口輪匝肌和眼輪匝肌中植入一對針電極，而另一個放置在前額或肩膀上用於接地。手術前，測量並記錄這些肌肉的基線電參數，包括運動誘發電位和插入活動，以備將來比較。

　　刺激器探頭用於確定面神經的位置。在手術過程中，將探針應用於面神經的理想位置是腦幹附近。因為它靠近切除區域。遠端刺激雖然可能，但產生的數據有限，因為刺激是針對實際上不受切除影響的神經部分。然而，遠端刺激不可忽視，因為一些研究發現較高的近端-遠端肌電圖振幅比可成功預測術後面神經功能。當傳遞刺激時，可以調節探針施加的電流量。一旦施加的電流量超過患者面部神經的動作電位閾值，動作電位被激發，導致面部肌肉抽搐。傳感器檢測這些面部動作並發出聲音警報，從而提供直接、即時和實時的反饋。與這種刺激相對應的面部肌肉運動誘發電位也被投射到示波器上，以便於可視化。

　　前庭耳蝸神經的術中監測

　　即使是現代的面神經管，目前的前庭耳蝸神經保留率也不能與面神經的優良結果相提並論。雖然這種差異可能突出了改進第八次國家信息通報的必要性，這也可能反映了保留聽覺功能的固有困難，因為大腫瘤與術後缺陷更密切相關，並且廣泛浸潤到小腦橋腦角的腫瘤使得聲學保存成為一項艱巨的任務。

　　對前庭耳蝸神經的手術損傷可以通過多種方式引起。直接手術創傷是一種潛在的途徑，在操作過程中，神經最容易暴露，例如鑽入內耳道、手術牽引或隨後的腫瘤切除術。腦神經天生更容易受到創傷，因為它們被包裹在中央髓鞘中，因此缺乏額外的保護層，如神經束膜，而神經束膜在外周髓鞘中更為普遍。缺血性損傷還會帶來進一步的傷害風險。更具體地說，內耳動脈的血管變化，如閉塞、破裂或血管痙攣，被認為會導致術後聽力障礙。

　　Strauss等人發現應用藥物治療來預防這種血管痙攣產生的保存率是對照組的兩倍多。

　　腦幹聽覺誘發電位

　　腦幹聽覺誘發電位被定義為響應前庭耳蝸神經刺激而產生的生物電神經活動。與背景腦電活動相比，這些BAEP波很小，很難探測到。為了便於區分腦幹聽覺誘發電位和背景「噪聲」，必須採集幾千個電刺激樣本，然後進行平均，以產生不同的聽覺誘發電位。在BAEP記錄中，聽覺反應是從整個前庭神經通路的幾個位置提取的，因為它是從外周向中樞傳播的。誘發電位的峰值分為第一波至第五波，分別對應於外周耳蝸神經和下丘。

　　結論

　　實施面神經和前庭耳蝸神經IONM，結合改進的現代顯微神經外科技術的發展，已經使曾經與聽神經瘤手術相關的發病率顯著降低。特別是面神經，使用肌電圖顯示了更高的保存率。另一方面，前庭耳蝸神經作為進一步改善的一個途徑，可能是重要的。儘管結合了腦幹聽覺誘發電位、耳蝸電圖和直接中樞神經誘發電位的技術，聽覺保存率還沒有接近面神經保存率。需要進一步的努力和研究來研究和結合其他輔助的長時記憶技術，以試圖改善聽覺功能的保護。