除了肝硬化,這些原因也可導致高氨血症性腦病!

高氨血症性腦病的病理生理學

氨（NH3）是一種已知的強效神經毒素，通常與肝性腦病（HE）的發生有關，HE是失代償性肝硬化的嚴重併發症，可導致一系列神經或精神異常。此外，HE是肝硬化患者死亡率的重要預測因素。

在健康個體中，氨從胃腸道進入門靜脈循環，隨後通過尿素循環轉化為尿素（圖1）。最終，尿素通過結腸或腎臟排出體外。

圖1 尿素循環

然而，在嚴重肝功能障礙，或門體分流的情況下，排洩氨的負擔落在了腎臟、骨骼肌和大腦上。在這些情況下，氨進入體循環，同時抑制興奮性和抑制性突觸後電位，並損害神經功能（圖2）。

圖2 高氨引起腦病的病理生理機制

通過被動擴散或介導轉運穿透血腦屏障後，氨可促進穀氨醯胺（一種滲透壓調節劑）的產生，進一步導致腦水腫；這種併發症在急性肝功能衰竭時最為嚴重。其他因素，如消化道出血，可以促進毒素從門靜脈向全身血流的轉移。腦水腫、腦疝和癲癇發作通常發生在急性高氨血症（即在急性肝功能衰竭的情況下）導致動脈血氨水平＞200 μmol/L時。因此，動脈血氨監測（與靜脈血氨水平無關）特別適用於急性肝功能衰竭患者。

非肝硬化高氨性腦病的病因

在臨床工作中，血氨水平升高可能並非繼發於肝硬化，此時仍需評估血氨水平的確切原因。非肝硬化高氨血症性腦病的潛在病因總結可見表1。

表1 非肝硬化高氨性腦病的病因

*常在兒童時期發病

氨清除下降

1. 由先天性代謝異常引起的代謝紊亂

先天性代謝異常（IEMs）（如有機酸尿症或肉毒鹼缺乏症），通常在兒童時期發病，但尿素循環障礙可影響尿素循環中的任何酶，可出現在成人患者當中。以X連鎖隱性遺傳模式為特徵的鳥氨酸轉氨甲醯酶（OTC）缺乏是最常見的尿素循環障礙的病因。OTC缺乏症的臨床表現可從昏睡和定向障礙到深度昏迷。這種酶缺乏症限制了肝臟將氨轉化為尿素的能力，導致非肝硬化性高氨血症，並可持續無任何症狀。

2. 門體分流

自發性門體分流在肝硬化患者中很常見。先天性門體分流可能是肝內分流也可能是肝外分流，並且常在新生兒期診斷。

導致門體分流的門靜脈血栓形成（PVT）可也導致非肝硬化性高氨血症（將氨分流到體循環中），這種情況下的腦病表現輕微，患者保留有部分肝功能。

3. 某些藥物

某些藥物會破壞尿素循環，特別是丙戊酸，已知其可誘發非肝硬化性高氨血症。丙戊酸增加丙酸水平，後者可抑制尿素循環的限速酶——氨甲醯磷酸合成酶。據報導，丙戊酸誘導的高氨血症的患病率為35%-45%，患者通常無症狀。

高氨血症也可由甘氨酸引起，其他可能引起高氨血症的藥物有卡馬西平、利巴韋林和磺胺嘧啶，但具體機制尚不明確。

氨產生增加

1. 肌肉分解代謝增加

癲癇發作、飢餓和創傷都與高氨血症有關。這些情況會導致肝臟不能處理增加的氮負荷的患者（如尿素循環障礙患者）出現高氨血症性腦病。值得注意的是，一項對17例短暫性高氨血症的回顧性研究發現，高氨血症可能與全身性癲癇發作有關，儘管其機制需要進一步研究，但可能與癲癇發作期間持續的肌肉收縮有關。與HE時血氨水平波動相比，癲癇發作的患者血氨水平會迅速恢復正常。

2. 全胃腸外營養

全胃腸外營養（TPN）中的高蛋白質負荷可導致尿素循環障礙。成人服用僅含必需胺基酸的全胃腸外營養素時也會出現這種現象。在這些病人中，鳥氨酸（尿素循環中的底物）的缺乏損害了氨解毒作用。

結語

評估已知肝硬化患者的血氨水平不太可能改變臨床管理，因此並不推薦。在沒有慢性肝病的情況下，可檢測升高的血氨水平以評估其他原因不明的精神狀態改變，如果發現高氨血症（特別是在重症監護病房患者中），應立即監測併發症，如腦水腫和腦內高壓。

高氨血症與危重症患者的高發病率和死亡率相關。在非肝硬化高氨性腦病的情況下，鑑別診斷應側重於導致氨生成增加或氨清除減少的機制。在排除急性肝功能衰竭以及潛在的慢性肝病後，可進行詳細的藥物/營養史審查（包括全胃腸外營養）、評估癲癇活動、影像學檢查門體分流或PVT以及對感染的綜合性評估。如果高氨血症的病因仍未明確，可考慮評估隱匿性尿素循環障礙（表2）。

醫脈通編譯整理自：Kalra A, Norvell JP. Cause for Confusion: Noncirrhotic Hyperammonemic Encephalopathy. Clin Liver Dis （Hoboken）. 2020;15（6）:223-227. Published 2020 Jun 30. doi:10.1002/cld.929