現代快報訊（實習生李澤芃記者劉遙謝喜卓）家住揚州儀徵的張女士，曾與中宏人壽保險有限公司江蘇分公司（以下簡稱中宏保險）籤署過一份重大疾病保險合同，並如期繳納了兩筆保險費。2020年夏天，她在醫院查出患有交界惡性腫瘤，做完切除手術後就去申請了理賠，可沒想到對方以此病不在保險範圍內為由，拒絕支付保險金。近日，現代快報記者獲悉此事後，前往中宏人壽保險有限公司江蘇分公司求證，可對方拒絕接受採訪。該案將於近期在南京市秦淮區人民法院開庭審理。
△保險單截圖
女子購買重大疾病保險，查出患癌後遭拒賠
2019年7月，40多歲的林女士（化姓），在中宏保險購買了一份「尊享版」重大疾病保險，（基本）保險金額15萬元，每期需要交納近8000元保金，期限是終身。此外，該合同還附加了一份額外的重大疾病保險，（基本）保險金額10萬元，每期保險900元。也就是說，林女士只要每期都交夠保險費，如遇重大疾病可獲得25萬元的（基本）保險金，持續時間越長，每年還可享受5%的自動增額。
林女士告訴記者，她本來是牴觸買保險的，直到得知一個親戚，年紀輕輕就被查出癌症，幸好買過商業保險獲得了不少賠償金。看望過這個親戚後，林女士有了顧慮，她來到中宏人壽保險公司投保，並在2019年8月和2020年7月交納了兩期的保費。
2020年7月左右，林女士在一次運動過後，感覺腹部有些疼痛，她前往儀徵某衛生院進行檢測，醫生建議立即去上級醫院就診。同年7月至8月，林女士先後前往了兩家醫院，確診患有交界惡性腫瘤。經過手術，醫生切除了她的病變部位。林女士告訴記者，主治醫生囑咐她要注意休息，定期複查，此病有轉移復發的可能。
△出院記錄
「出院後，我向中宏保險遞交了病例資料和理賠申請。本來以為會順利申請成功，可沒想到中宏保險關閉了保單理賠狀態，追問再三才說是需要補充資料，」林女士邊展示材料，邊生氣地向記者述說了她和中宏保險之間的糾紛，「材料補足後，他們又說交界惡性腫瘤不屬於理賠範圍，直接拒賠了。我們商量了多次，都沒有結果。期間，他們是作出了些讓步，說是可以通融賠付幾萬元，但我沒法接受。」
林女士認為，她要的是按照合同行事，要麼是全額理賠，要麼就一分不賠。於是她在2020年底，委託律師將中宏人壽保險有限公司江蘇分公司訴至秦淮區人民法院，要求對方支付首次重大疾病保險金25萬多元。
△保險合同截圖（重大疾病釋義）
合同明確了幾種疾病不在保障範圍，未見交界惡性腫瘤
林女士與中宏保險籤訂的合同中，有條款說明了重大疾病的範圍，其中包括惡性腫瘤。「惡性腫瘤，指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。」值得一提的是，合同條款還明確了幾種不在保障範圍內的疾病，但裡面沒有交界惡性腫瘤。
△中宏人壽保險有限公司江蘇分公司 現代快報+/ZAKER南京記者 謝喜卓/攝
「交界惡性腫瘤不在理賠範圍」是中宏保險的拒賠理由嗎？若工作人員有故意拖延支付賠償金的行為，中宏保險是否會對相關人員作出處罰呢？1月7日，現代快報記者帶著問題來到中宏人壽保險有限公司江蘇分公司，可對方在得知記者的來意後，拒絕接受採訪。
對於此案中存在的法律問題，現代快報記者採訪了江蘇鐘山明鏡律師事務所律師呂金豔。她表示，出院記錄可以看出，林女士所患交界惡性腫瘤具有一定的嚴重性，並非絕對沒有擴散的可能。再看保險合同，交界惡性腫瘤也不屬於合同中列舉的除外情形。若保險公司真的以此拒絕理賠，那麼就有舉證的責任，需要提供證據說明林女士的疾病不屬於惡性腫瘤。「法律明確規定，對於此類保險公司提供的格式合同，雙方存在爭議，並且爭議問題在合同中無明確規定時，法院一般會按照有利於投保人、受益人的角度進行判決。」
江蘇同大律師事務所律師李小亮，是林女士的代理人。他告訴記者，將於近期施行的《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》，將交界性腫瘤調整為不涵蓋（理賠）。但是，林女士與中宏保險的合同是於2019年7月2日籤訂，應該不受新規影響，仍可按原來的規定執行。
該案將於近期開庭，現代快報記者將持續關注此案。
（部分圖片由當事人提供）
來源：北青網