2020年11月5日，中國保險行業協會、中國醫師協會聯合發布《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020 年修訂版）》。
前 言
為進一步保護消費者合法權益，提升重大疾病保險產品供給質量，更好地發揮對社會保障體系的重要補充作用，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學最新進展情況，並廣泛研究參考國際經驗，中國保險行業協會與中國醫師協會共同對2007年制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱疾病定義）進行了修訂。
為更好地指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業協會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》（以下簡稱規範）。
本規範中所稱「疾病」是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。
1 適用範圍
本規範中的疾病定義主要在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況並結合現代醫學最新進展情況的基礎上制定，因此，本規範適用於保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。
2 使用原則
2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產品保障的疾病範圍應當包括本規範內的惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、嚴重慢性腎衰竭；如果該產品還保障了保險金額低於上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當包括本規範內的惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症。除前述疾病外，對於本規範疾病範圍以內的其他疾病，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病均應當使用本規範的疾病名稱和疾病定義。
2.2 保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規範中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高於所包含的本規範中的相應重度疾病累計保險金額的 30%；如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高於同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的 30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。
2.3 根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規範疾病範圍以外的其他疾病，併合理制定相關定義。
2.4 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規範規定的疾病應當按照本規範 3.1 所列順序排列（對於分組列示疾病的，本規範3規定的疾病可以按照疾病分組順序排列），並置於各保險公司自行增加的疾病之前；同時，應當對二者予以區別說明。
2.5 保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對於被保險人發生的疾病、達到的疾病狀態或進行的手術，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規範 3.2 規定的範圍。
3 重大疾病保險條款的相關規定重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規範的具體規定。
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫生明確診斷。
以下疾病名稱僅供理解使用，具體保障範圍以每項疾病具體定義為準。
3.1.1 重度疾病
3.1.1.1 惡性腫瘤——重度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）
的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬於 3、6、9（惡性腫瘤）範疇的疾病。
4下列疾病不屬於「惡性腫瘤——重度」，不在保障範圍內：
（1）ICD-O-3 腫瘤形態學編碼屬於 0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）範疇的疾病，如：a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；
（2）TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；
（3）TNM 分期為 T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；
（5）相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病；
（6）相當於 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未發生淋巴結和遠處轉移且 WHO 分級為 G1 級別（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。
3.1.1.2 較重急性心肌梗死急性心肌梗死指由於冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴
重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，5包括：缺血性胸痛症狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性 Q 波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，並且必須同時滿足下列至少一項條件：
（1）心肌損傷標誌物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的 15 倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的 2 倍（含）以上；
（3）出現左心室收縮功能下降，在確診 6 周以後，檢測左室射血分數（LVEF）低於 50%（不含）；
（4）影像學檢查證實存在新發的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像學檢查證實存在新出現的室壁瘤；
（6）出現室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障範圍內。
3.1.1.3 嚴重腦中風後遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，並導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診 180 天后，仍遺留下列至少一種障礙：
6（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下；
（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.1.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術。造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的移植手術。
3.1.1.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障範圍內。
3.1.1.6 嚴重慢性腎衰竭指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預後質量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病 5 期，且經診斷後已經進行了至少 90 天的規律性透析治療。規律性透析是指每周進行血液透析或每天進行腹膜透析。
3.1.1.7 多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離。
73.1.1.8 急性重症肝炎或亞急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，並須滿足下列全部條件：
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦病；
（3）B 超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
（4）肝功能指標進行性惡化。
3.1.1.9 嚴重非惡性顱內腫瘤指起源於腦、腦神經、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3 腫瘤形態學編碼屬於 0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）範疇，並已經引起顱內壓升高或神經系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：
（1）已經實施了開顱進行的顱內腫瘤完全或部分切除手術；
（2）已經實施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質子重離子治療等。
下列疾病不在保障範圍內：
（1）腦垂體瘤；
（2）腦囊腫；
（3）顱內血管性疾病（如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿
狀血管瘤、毛細血管擴張症等）。
83.1.1.10 嚴重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：
（1）持續性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦病；
（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝衰竭不在保障範圍內。
3.1.1.11 嚴重腦炎後遺症或嚴重腦膜炎後遺症指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指經相關專科醫生確診疾病 180 天后，仍遺留下列至少一種障礙：
（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下；
（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；
（3）由具有評估資格的專科醫生根據臨床痴呆評定量表
（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為 3 分；
（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.1.12 深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求
均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，Glasgow ComaScale）結果為 5 分或 5 分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統 96 小時以上。
9因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。
3.1.1.13 雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下，平均聽閾大於等於 91 分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.14 雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矯正視力低於 0.02（採用國際標準視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；
（3）視野半徑小於 5 度。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.15 癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動功能永久完全喪失。肢體隨意運動功能永久完全喪失，指疾病確診180 天后或意外傷害發生 180 天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或肢體肌力在 2 級（含）以下。
103.1.1.16 心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣
膜置換或修復的手術。所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障範圍內。
3.1.1.17 嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：
（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床痴呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為 3 分；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。阿爾茨海默病之外的其他類型痴呆不在保障範圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.18 嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷 180 天后，仍遺留下列至少
11一種障礙：
（1）一肢（含）以上肢體肌力 2 級（含）以下；
（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.1.19 嚴重原發性帕金森病是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經相關專科醫生確診，且須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發性帕金森症候群、帕金森疊加症候群不在保障範圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的
20％或 20％以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
3.1.1.21 嚴重特發性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態分級 IV 級，且靜息狀態下肺動脈平均壓在 36mmHg（含）以上。
123.1.1.22 嚴重運動神經元病是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痺症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症,經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：
（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；
（2）呼吸肌麻痺導致嚴重呼吸困難，且已經持續使用呼吸機 7 天（含）以上；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.23 語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致語言能力完全喪失，經過積極治療至少 12 個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.1.24 重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿足下列全部條件：
13（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的 25%；如≥正常的 25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%；
（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：
①中性粒細胞絕對值<0.5×109
/L；
②網織紅細胞計數<20×109
/L；
③血小板絕對值<20×109
/L。
3.1.1.25 主動脈手術指為治療主動脈疾病或主動脈創傷，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷後修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障範圍內。
3.1.1.26 嚴重慢性呼吸衰竭指因慢性呼吸系統疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經過積極治療 180 天后滿足以下所有條件：
（1）靜息時出現呼吸困難；
（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）佔預計值的百分比＜30%；
（3）在靜息狀態、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜50mmHg。
143.1.1.27 嚴重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特徵性的克羅恩病（Crohn
病）病理組織學變化，須根據組織病理學特點診斷，且已經造成瘻管形成並伴有腸梗阻或腸穿孔。
3.1.1.28 嚴重潰瘍性結腸炎指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變已經累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性症狀體徵，須根據組織病理學特點診斷，且已經實施了結腸切除或迴腸造瘻術。
5 附則
5.1 中國保險行業協會設立保險行業疾病定義管理辦公室，協助中國銀保監會做好健康保險產品監管中有關疾病定義的管理工作，建立行業疾病定義長效管理機制，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，原則上至少每 5 年對疾病定義及規範進
行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。
5.2 本規範自發布之日起施行。本規範發布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。
自 2021 年 2 月 1 日起籤訂的保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規範。
5.3 本規範由中國保險行業協會負責解釋。