專家簡介：王志剛，男，主任醫師，教授，外科學博士（畢業於上海中山醫院），上海交通大學附屬第六人民醫院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫學會外科分會青委，中國醫師協會結直腸腫瘤委員會委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會—臟器聯合臟器切除和質量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯合微創手術治療；各類複雜腸癌如局部晚期、超低位、復發腸癌的手術治療；超低位直腸癌保肛手術。開設並領銜國內首個複雜腸癌多學科診治整合門診。
結直腸癌復發後一定不要放棄治療
結直腸癌術後局部復發
結直腸癌切除術後局部復發，又稱局部復髮型結直腸癌，是結直腸癌患者手術治療失敗及死亡的主要原因之一。近年來隨著結直癌研究的深入，外科技術的發展及經驗的積累，出現了一系列控制局部復發的措施，包括全直腸繫膜切除（TME）、全盆腔淋巴結清掃、術中無瘤操作、術中輔助放、化療以及術前新輔助化療等。即使如此，結直腸癌術後復發率仍較高，復發後帶瘤生存期生活質量差，外科再次處理困難，復髮型結直腸癌一直是困擾外科醫生的難題。
一、復發率及影響因素
結直腸癌術後局部復發率各家報導不一，從5％－50％。為何各家報導結直腸癌患者術後復發率差異如此之大？我們認為其主要影響因素有隨訪時間長短與隨訪質量、病例數多少、復發定義標準、病人腫瘤分期、手術方式、輔助治療情況和手術醫生操作水平等。影響因素難統一，是造成復發率懸殊大的重要原因，同時由於大多數臨床研究缺乏常規屍檢核實，局部復發率有被低估的可能。
影響局部復發的因素很多，那些影響生存的許多已知因素同樣影響局部復發。Dukes分期越差，局部復發的可能性越大。在一項腹會陰切除術後大宗病例調查中，Dukes A期局部復發率為9.1%，B期16.7％， C期40.8％。同樣腫瘤在腸外浸潤範圍也影響復發，當腫瘤位於直腸下1/3時局部復發率較高，為14.5%，位於直腸中1/3時為8.3%，直腸上1/3時局部復發率較低，為5.2%。結腸癌患者術後局部復發以結腸肝曲、脾曲和橫結腸為多見。此外，病人的年齡、腫瘤的大小、形狀（腫塊型或浸潤型）、生物學特性、分化程度、腫瘤是否固定、有無脈管及神經的浸潤、有無梗阻穿孔及腫瘤浸潤型淋巴細胞是否存在，均為影響腫瘤術後復發的重要因素。臨床上經常見到年齡相對較小的、低分化腺癌和印戒細胞癌、脈管內有癌栓的患者局部復發和轉移的機率相對較高。毫無疑問，外科醫生的經驗及手術技巧直接影響到結直腸癌患者手術後局部復發率，Heald醫生在低位直腸癌前切除術中率先倡導並應用TME技術，使低位直腸癌切除術後局部復發率降低至2.6％就是一個很好的例證。
二、局部復發的臨床表現和和診斷
結直腸癌術後約65－80％復發發生於2年以內，僅6－8%的復發發生於5年以後。因早期復發症狀可能相當隱匿，因此2－5年內的定期隨訪複查是早期發現復發灶的重要措施。我們主張術後2年內每3個月複查一次，2－5年內每6個月複查一次，5年後可每年複查一次，任何隨訪複查應該包括病史的採集、結腸鏡檢查、陰道會陰部檢查、局部超聲波檢查及腫瘤標記物CEA等的檢查。骶尾部疼痛、血便、腹脹、局部腫塊是局部復發常見的症狀。當復發腫瘤侵及鄰近臟器時會出現相應的症狀，如侵及膀胱輸尿管、陰道時出現血尿、排尿困難、尿急尿頻、陰道流血；若侵及十二指腸、胰腺會出現相應的梗阻等症狀。體外和腔內超聲波、CT、MRI等影像學檢查在診斷結直腸癌術後局部復發中發揮著重要的作用，這不僅因為其可直接獲得局部復發的影像學證據，還因為在超聲波、CT引導下可行穿刺活檢獲得病理學證據。目前PET、PET/CT等先進設備可以早期準確地發現腫瘤的局部復發。CEA、CA19-9等腫瘤標誌物可以作為早期復發的指標，多項研究顯示CEA的增高明顯早於影像學的陽性發現。CEA持續升高在無症狀患者中58％－95％可能有復發。另外，CEA升高的形式也反映復發特徵，CEA緩慢升高多提示腫瘤局部復發或局限性轉移，而陡然升高或階梯樣升高常常提示有播散性病變。
三、局部復發的治療
（一）局部復發的外科治療
對大多數臨床上出現局部復發症狀的患者，無論是放療還是系統化療都只是姑息性的。如有可能手術切除對一些病例還是可以治癒的，可惜只有5％－20％的復發患者是可以切除的。早期診斷對提高局部復發特別是無症狀復發患者的切除率相當重要。Schiessl等報導，早期發現可使49％的局部復發病灶獲得切除，達到再次根治的目的，30％至少可以存活35個月。另一項研究指出，測定CEA引導行手術治療，可以使局部復發者完全切除率達60％，5年存活率達30％。現階段比較一致的看法是，積極的再次手術幹預，行擴大挽救性手術，能極大地改善結直腸癌術後局部復發患者的預後。但由於這類手術死亡率、併發症相對較高，目前對結直腸癌根治性切除術後局部復發外科手術幹預的時機及方式尚有不同的看法。
結直腸癌切除術後復發再手術的適應證：①全身一般情況及營養狀況良好，無重要器官功能不全。②復發腫瘤相對局限，無腹腔廣泛的轉移。③無肝外遠處轉移，如肺、腦、骨轉移。④會陰部、盆腔復發腫瘤相對局限，未侵及盆壁，無下肢淋巴水腫，無坐骨神經痛。結直腸癌切除術後局部復發再次手術的方式有：
1．再次局部擴大切除
對於孤立的非吻合口的復發病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。對於位於吻合口的復發病灶，在保證復發病灶完全切除、切緣安全的前提下可以再次吻合。針對直腸前切除術後復發病例可以再次行保肛手術，若達不到此要求或是復發腫瘤已經固定、侵及周圍組織應行Miles手術。特別注意二次手術時正常解剖結構已經改變，在切除病灶的同時要注意保護周圍臟器，如輸尿管、陰道、十二指腸、胰腺等。對於二次手術時淋巴結的清掃要根據術中具體情況加以實施，在安全的前提下儘可能地完成。
2．聯合臟器切除
結腸癌術後復發病灶往往侵及周圍臟器，若沒有腹腔的廣泛種植轉移、肝外轉移，可考慮行聯合臟器切除。結腸癌術後復發往往侵及輸尿管、腎臟、肝臟、脾臟、胰腺及十二指腸，若病人情況容許可以考慮行一個、兩個、甚至三個臟器的聯合切除，術後仍可以達到延長生存的目的。直腸癌術後復發病例，若侵及周圍臟器可以考慮行盆腔臟器的聯合切除，包括膀胱、直腸、子宮、陰道、前列腺、尿道、以及相關的鄰近組織切除。對於侵及周圍結構與臟器的直腸癌復發病灶，盆腔臟器切除或合併骶骨切除術是外科治療的唯一選擇。女性患者因有子宮作為屏障，膀胱受累機會相對較少，常行後盆腔臟器切除術。男性患者膀胱、前列腺、尿道、輸尿管常被侵及，常常需行全盆腔臟器切除。為了保證側方切緣的安全，必須清掃側方淋巴結，並整體切除受累臟器，距瘤體邊緣2釐米。位於後方的盆腔復發腫瘤常與骶骨關係密切，為了保證切緣無殘餘腫瘤，常需行骶骨切除。行盆腔臟器聯合切除的的病例5年生存率可達20％－30％，僅行姑息性手術的病例5年生存率為0，提示盆腔臟器切除術能明顯改善預後。
3．骶骨部分切除術
在直腸癌術後復發的病例中，往往有腫瘤侵及骶骨，不聯合切除受累骶骨無法達到根治的目的。術前可以通過CT、MRI檢查明確腫瘤侵及骶骨的範圍，如果在S2水平以下可以聯合切除，如果累及骶部脊髓、侵及S2水平以上將無法切除。注意術中不必游離腫瘤，遠離腫瘤2釐米與受累骶骨一併整塊切除。
4．姑息性手術
當無法完成以上手術時，姑息性手術應受到重視，它可以達到部分控制症狀的目的，有效提高患者的帶瘤生存質量。
（二）結直腸癌切除術後局部復發的非外科治療
非外科治療包括放療、化療。放療可分為根治性放療和姑息性放療，若手術已經達到了根治的要求，可以在術後恢復後加放療，對瘤床照射，可以減少再次復發的機率。也可以採取術中放療或/和術後放療，術中放療可以達到直視下直接準確地照射瘤床，減少對周圍組織臟器的損傷。若已經喪失手術機會或術中進行姑息性手術者，同樣可以採取放療，亦也明顯地減輕局部症狀，如疼痛、出血，達到改善帶瘤生存的質量。
化療可以減少結直腸癌患者的復發率，這已經為大家所公認，對於復發的結直腸癌患者化療仍為有效的治療手段。特別是新輔助化療，藉助於化療藥物和方案的不斷改進和更新，使原本無法切除的病灶縮小，為手術切除創造時機。術中在瘤床和無法切除的腫瘤瘤體內植入緩釋性化療藥物，區域動脈灌注化療等許多新的方法越來越多地應用於復發性結直腸癌病例，亦取得了一定的效果。
四、直腸癌術後會陰部腫塊的處理
直腸癌術後，特別是腹會陰根治術後，會陰部腫塊的出現往往是腫瘤局部復發的表現，同時伴有局部的下墜感、持續性脹痛並向下肢放散，有的會有血尿、排尿困難、陰道出血、下肢水腫等。直腸前切除術患者可以出現便血、排便困難。當出現上述症狀時應考慮局部復發的可能。CT檢查可以明確診斷，並提示復發腫瘤的範圍及周圍臟器受累情況。必要時可穿刺活檢以明確診斷。直腸癌術後會陰部局部復發多出現於DukesＢ、Ｃ期的病例，腫瘤分化程度低、術中腫瘤穿破、勉強超低位吻合、未按TME原則等為復發的因素。
直腸癌術後會陰部腫塊仍採取以手術切除為主的綜合治療。對於沒有廣泛轉移，可以耐受手術的病人，首先爭取手術切除，也可以在術前採取新輔助化療以期減小瘤體，提高療效。直腸前切除術後局部復發病例，對於孤立的非吻合口的復發病灶可以連同周圍部分正常組織將病灶完整切除。對位於吻合口的復發病灶，在保證復發病灶完全切除、切緣安全的前提下可以再次吻合，再次行保肛手術，若達不到此要求或是復發腫瘤已經固定、侵及周圍組織者，應行Miles手術。已經行Miles手術的病例，若復發腫瘤相對孤立，未侵及周圍臟器，且位置不高時可以考慮經會陰部擴大切除，但此手術併發症相對較多，易出現尿道、膀胱、陰道及小腸的損傷。若術前經CT檢查復發腫瘤位置稍高，但未超過骶2，且腫瘤未侵及前方的臟器，病人無法耐受較大的手術，可以考慮經骶尾切除腫瘤，若腫瘤向後侵及S2以下的骶骨可一併切除。若腫瘤位置較高，病人一般情況好，可以經腹手術，必要時可以行盆腔部分或全部臟器聯合切除術。術後輔以化療、放療等綜合治療。