簡便易行的重症肌無力冰袋試驗,你用過嗎?

2020-12-07 醫脈通

作者：張慶奎

本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。


對不少患者來說，醫院是一個非常恐怖的地方。除了對自身病情的擔憂，五花八門的侵入性治療及檢查也讓人畏懼。常說的「暈針」即打針恐懼症（Needle phobia）就見於10%的人群，「10個好漢1個暈」！


我想理想的檢查應該是這樣的：非侵入性、無痛、花錢又少、副作用輕微、高敏感性及特異性，而且醫生方便床旁操作。本文介紹的冰袋試驗（Ice Pack Test）就是這麼一個神奇的存在！


溫度對重症肌無力的影響


重症肌無力（MG）患者表現為不同程度的肌無力和易疲勞性，活動後加重，休息和應用膽鹼酯酶抑制劑後症狀明顯緩解、減輕。MG相關的肌無力常有受熱加重，而受冷減輕現象。


1960年Simpson（就是那位首次提出MG是一種針對終板蛋白的自身免疫病學說的大神）最早描述了溫度對MG的影響，1974年Borenstein和Desmedt 兩位教授在柳葉刀發文，認為可引起局部溫度升高的活動，如熱水浴、日光浴等，將導致MG患者肌無力、眼瞼下垂明顯加重；相反，局部溫度降低，如吃個冰激凌，喝杯冷飲之後，飲水嗆咳、吞咽困難的MG患者會感覺吞咽功能有所好轉。


MG肌無力分布特徵——近端重於遠端，由於肢體末端溫度相比近端要低，該肌無力分布特徵是否也與溫度相關呢？以上臨床發現同樣得到相應的電生理結果支持，如肌電圖檢查時患者受檢部位的局部溫度較低，可影響到重複神經電刺激結果，甚至出現假陰性。


溫度對此影響的機制目前尚不明確，有如下解釋：

①低溫提高突觸後膜ACh受體對Ach敏感性；

②低溫降低突觸間隙乙醯膽鹼酯酶的活性。


Tips：

①MG患者居家室溫不宜過高，應避免熱水浴、蒸桑拿，飲水嗆咳或吞咽困難的患者不宜食用過熱、過燙的食物，眼肌型MG外出時佩戴太陽鏡，如外出度假不應考慮類似三亞等氣候炎熱地區。

②服用冷飲後，吞咽功能好轉，可能幫助我們鑑別MG相關和神經源性的飲水嗆咳或吞咽困難。


冰袋試驗操作方法


冰袋試驗操作簡單，無需專業設備和人員。具體操作為：首先囑患者雙眼向前平視，測量瞳孔軸線上的上下眼瞼邊緣之間的距離，即瞼裂。然後用紗布包裹冰袋，置於下垂眼瞼上方2分鐘，冰敷完畢後迅速地（＜10秒）再次測量瞼裂大小，增加2mm以上視為陽性。如圖：


（圖自Liu W W, Chen A. Diagnosing Myasthenia Gravis with an Ice Pack.[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(19):e39.）


冰袋試驗的臨床驗證


1979年Saavedra發表在Neurology的一篇Letter首次介紹了冰袋試驗（cold test），他觀察了6例典型MG患者，均存在眼瞼下垂，冰袋試驗前後瞼裂大小差異明顯，當為雙側眼瞼下垂時，只有冰敷的一側眼瞼下垂得到改善。



1999年Ophthalmology 發表的這篇研究共納入了40例表現為眼瞼下垂的患者，其中20人為MG，20人為動眼神經麻痺等其它病因。常規冰袋試驗後，MG組20人中有16人（80%）呈現陽性（瞼裂變化＞2mm），而對照組20人中無一例陽性，提示敏感性為80%，特異性100%。


該研究並未要求試驗前停服膽鹼酯酶抑制劑，說明即使在用藥的基礎之上，冰袋試驗仍可獲得較好的敏感性和特異性。有趣的是，MG組4例冰袋試驗陰性的患者中，有3例為完全性上瞼下垂，即瞼裂為0 mm，推測可能是因為MG對該處神經肌肉接頭損害較重，單單降低肌肉溫度並不足以明顯改善上瞼提肌功能。



有的人會想，MG的一大特點就是休息後可不同程度緩解的肌無力，那麼冰袋試驗會不會是眼瞼肌肉休息的後果？2000年這項研究即對比分析了冰袋試驗和休息試驗。


也是有MG和非MG的兩組上瞼下垂的患者，結果示MG組中，瞼裂改善中位數休息試驗和冰袋試驗分別是2mm、4.5mm（P＜0.001），而非MG組兩試驗後均無瞼裂明顯改善者（＞1mm）。由此可見休息的確可使MG患者上瞼下垂有所改善，但冰敷後，則改善更加明顯。


該研究中休息試驗診斷MG敏感性50%，而冰袋試驗可達90%。二者特異性均很高，但冰袋試驗具有更高的敏感性。



滕喜龍試驗，儘管安全性較差，但其特異性和敏感性均較高，研究者將冰袋試驗與其進行了對比。該研究樣本量較大，一共納入了156名上瞼下垂的患者，所有患者均先後進行了滕喜龍和冰袋試驗，結果示滕喜龍試驗陽性的患者冰袋試驗同樣陽性，而滕喜龍試驗陰性的患者冰袋試驗同樣陰性，反映了冰袋試驗與滕喜龍試驗結果的良好一致性。


總結


冰袋試驗最大的優勢在於其操作簡單，非侵入性，無需專業人員和設備，無副作用，尤其適合於門急診等條件受限的地方。多個臨床研究提示其特異性和敏感性高，尤其是特異性，文獻報導多達97%～100%，至於敏感性，我們還可通過試驗前1天停服膽鹼酯酶抑制劑、冰敷前先行疲勞實驗、重複試驗次數等手段來提高，相當於「加強冰袋試驗」。


目前冰袋試驗的相關研究全部是回顧性隊列或病例對照研究，其診斷有效性仍需一些前瞻性隊列研究驗證，當前MG的最終診斷，建議仍結合血清學及電生理檢查。


Tips:

①該試驗僅適用於臨床表現為眼瞼下垂的MG患者（部分文獻也曾報導冰袋試驗可改善復視症狀）。

②由於下瞼的位置可能具有個體差異，所以邊緣反射距離（margin reflex distance, MRD）常比瞼裂更精確（有興趣可自行查閱相關資料）。

③如靜息狀態眼瞼下垂不明顯，先行疲勞試驗誘發。

④局部溫度過低（＜22℃）反而引起肌力降低，造成假陰性（Saavedra曾於試驗中檢測冰敷側眼瞼皮溫為28～29℃）。

⑤不同時間重複冰袋試驗，可提高其敏感性。

⑥在條件受限時，如急診室，冰袋試驗應作為MG診斷的一線檢查方法，然而後續長期的免疫抑制治療仍需RNS和血清學特異性抗體確診。

⑦冰袋製作可用手術用手套，取手指大小即可。




最後附一個都柏林大學冰袋試驗的演示視頻，專門做了字幕，供大家參考指正。



參考文獻：

[1] Borenstein S, Desmedt J E. Temperature and weather correlates of myasthenic fatigue[J]. Lancet, 1974, 2(7872):63.

[2] Park J Y, Yang H K, Hwang J M. Diagnostic value of repeated ice tests in the evaluation of ptosis in myasthenia gravis.[J]. Plos One, 2017, 12(5):e0177078.

[3] Mermier C M, Schneider S M, Gurney A B, et al. Preliminary results: Effect of whole-body cooling in patients with myasthenia gravis.[J]. Medicine & Science in Sports & Exercise, 2006, 38(1):13.

[4] Chatzistefanou K I, Kouris T, Iliakis E, et al. The Ice Pack Test in the Differential Diagnosis of Myasthenic Diplopia[J]. Ophthalmology, 2009, 116(11):2236-2243.

[5] Browning J, Wallace M, Chana J, et al. Bedside testing for myasthenia gravis: the ice-test[J]. Emergency Medicine Journal Emj, 2011, 28(8):709-11.

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