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你是否常常會遇到這樣的病例？
NO.1 感染科會診
男性，56 歲，因「左側頰部疼痛 5 天，發熱 1 天」入院。入院後發現血糖明顯升高，目前診斷：2 型糖尿病，左頰部感染性病變。
甲狀腺功能：總三碘甲狀腺原氨酸 T3 0.80 nmol/L （0.89 ~ 2.44），總甲狀腺素 T4 103.27 nmol/L （62.68 ~ 150.68），游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 2.59 pmol/L （2.63 ~ 5.70），游離甲狀腺素 FT4 15.93 pmol/L（9.01 ~ 19.05），促甲狀腺激素 TSH 0.76 mIU/L （0.35 ~ 4.94）。甲狀腺抗體陰性。
NO.2 血液科會診
女性，75 歲，因「發現尿蛋白 7 年餘，免疫球蛋白增高 2 年餘」入院。目前診斷：漿細胞增多，粒細胞缺乏，膜性腎病（V）期，腎性貧血，高血壓。
甲狀腺功能：總三碘甲狀腺原氨酸 T3 0.62 nmol/L ，總甲狀腺素 T4 33.13 nmol/L ，游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 2.2 pmol/L ，游離甲狀腺素 FT4 8.93 pmol/L ，促甲狀腺激素 TSH 1.26 mIU/L 。甲狀腺抗體陰性。
NO.3 ICU
男性，44 歲，「腦出血術後 1 月餘」, 目前昏迷狀態。目前診斷：腦出血，高血壓病 3 級（高危），下肢深靜脈血栓形成，腦梗死 。
甲狀腺功能：總三碘甲狀腺原氨酸 T3 0.63 nmol/L ，總甲狀腺素 T4 45.16 nmol/L ，游離三碘甲狀腺原氨酸 FT3 2.29 pmol/L ，游離甲狀腺素 FT4 10.06 pmol/L，促甲狀腺激素 TSH 0.09 mIU/L 。甲狀腺抗體陰性。
02
這些病例有什麼特別之處嗎？
類似以上病例的甲狀腺功能的化驗單，幾乎會遍布各個科室。
僅 T3 降低「如 NO.1 病例 」不難診斷，但經常會出現 T3 、T4 二項減低「如 NO.2 病例」或 T3 、T4 、TSH 三項都降低「如 NO.3 病例」，後二者這類患者多來自血液科、重症監護室等。
這樣的甲功化驗單，貌似繼發性甲狀腺功能減退，甚至有些非專科醫生已經給與「左甲狀腺素片」替代，但此類病人往往並非真正的甲減，補充甲狀腺素之後非但不能使病情緩解，相反，甚至會導致原發病的病情加重。
這類甲狀腺功能異常大多數是「非甲狀腺疾病症候群」。
03
非甲狀腺疾病症候群（NTIS）
「非甲狀腺疾病症候群『NTIS』/ 正常甲狀腺病態症候群 『ESS』」：指急、慢性非甲狀腺疾病對正常甲狀腺的功能參數的影響，甲狀腺本身沒有病變的一組症候群。
過去認為這是機體代償反應，而甲狀腺功能是正常的，所以叫正常甲狀腺病態症候群。
但在嚴重疾病狀態下，嚴重降低 T4 濃度伴隨病死率增加，也有人認為是代償不良，因此現在更趨向於採用不帶主觀色彩的用詞：非甲狀腺疾病症候群。
NTIS / ESS 的甲狀腺功能異常包括低 T3 症候群、低 T3 和 T4 症候群、高 T4 症候群。其中最常見的是低 T3 症候群。
04
哪些原因會導致「低 T3 症候群」？
「急慢性疾病」感染性疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、慢性退行性疾病、慢性疾病如肝硬化、腎功能不全、糖尿病及其他代謝性疾病、血液病、結締組織疾病如系統性紅斑狼瘡、精神性疾病等。
「嚴重創傷、麻醉、外科手術後」等。
「藥物」如普萘洛爾、丙硫氧嘧嘧啶、糖皮質激素類、含碘造影劑等均可致甲狀腺激素水平改變。
「年齡、營養狀態」也是影響因素，新生兒、老年人及厭食、營養不良、飢餓、蛋白質缺乏者更易發生。
05
低 T3 的發病機制是什麼？
目前，有關其發病機制尚不十分明確，可能與以下機制有關
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「 下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙」
疾病狀態下多種原因會導致機體的應激反應，從而導致下丘腦一垂體一甲狀腺軸的改變。
為了維持危重症患者基本生理功能，機體會釋放一些甲狀腺激素抑制物質 (如兒茶酚胺、糖皮質激素等)，在抑制 TSH 釋放的同時抑制外周組織將 T4 轉化為 T3，出現低 T3 症候群。
嚴重時對促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的反應能力亦明顯受抑。
「外周甲狀腺激素代謝障礙」
在各種危重疾病中，5' - 單脫碘酶（5' - MDI）活性受抑或含量下降，從而導致外周組織中 T4 轉化為 T3 減少，致使血清 T3 濃度下降。
T4 的內環脫碘酶被激活，T4 轉換為血清反 T3 （rT3）增加，同時 5' - MDI 活性受抑制或含量下降使血清 rT3 代謝分解亦減少，故而血清 rT3 濃度升高。
「甲狀腺激素結合蛋白的改變」
甲狀腺球蛋白（TBG）水平下降，甲狀腺激素與之結合亦減少。重症疾病時的應激狀態抑制肝產生 TBG，影響甲狀腺激素與 TBG 的結合，使甲狀腺激素濃度下降。
另外，T3 受體的改變，TNF、IL - 6 等細胞因子的參與及硒的缺乏等可能都參與了低 T3 症候群的發生。
06
低 T3 有什麼臨床表現？
「臨床症狀」
NTIS 是機體對急性應激情況，慢性重症疾病所出現血清 T3 或 T4 水平低下，rT3 水平增高，多數患者的 TSH 是正常的，這是機體的適應性變化。
一般 NTIS 無明顯的臨床症狀，主要是原發病的臨床表現及甲狀腺功能檢查的指標變化。
「指標變化」
血清 TT3、FT3 降低，TT4、FT4 正常，TSH 正常，rT3 升高。
重症疾病可出現低 T4 症候群，甲狀腺功能檢查可出現血清 TT4、FT4 降低，同時 TT3、FT3 也降低， TSH 正常或降低，rT3 可升高。即形成低 T3 - T4 症候群。
07
該如何診斷低 T3 ？
主要根據原發病的臨床表現、嚴重程度、實驗室檢查及甲狀腺激素變化的動態觀察來確定。
若患者存在相關的病因，血清 TT3、FT3 降低，rT3 升高，血清 TT4、FT4 及 TSH 正常或略低，同時排除原發性或繼發性甲減後，即可診斷低 T3 症候群或低 T3 - T4 症候群。
08
沒有明顯的臨床症狀，那該如何鑑別？
「原發性甲減」鑑別：二者鑑別比較簡單。
低 T3 症候群血清 TT3、FT3 降低，TT4、FT4 正常或降低，TSH 正常或略低，rT3 升高。約 12% 的 NTIS 患者的 TSH 在正常以上，不足 3% 的患者的 TSH 在 20 mIU/L。
原發性甲減 T3、 T4 降低，但 rT3 正常，TSH 往往明顯升高，在 25 ~ 30 mIU/L 以上。
原發性甲減患者的 T4 比 T3 下降得早，幅度也更大，而低 T3 症候群時 T4 和 T3 的變化規律恰好與之相反，這一點也有助於鑑別。
「繼發性甲減」鑑別：部分低 T3 症候群會出現如 NO.3 病例的結果：T3、 T4、 TSH 均降低，此時需與繼發性甲減鑑別。
繼發性由垂體病變引起，往往有多種垂體內分泌細胞受損，除 TSH 降低外，腦垂體的其他相關激素，如促腎上腺皮質激素 (ACTH)，促性腺激素「卵泡刺激素『FSH』 黃體生成素『LH』」等分泌減少，血皮質醇水平相應降低。
垂體 MR 可有垂體腫瘤、壞死、空泡蝶鞍等異常影像學表現。
低 T3 症候群 ACTH、FSH 、LH 均正常，血皮質醇水平正常或升高，更重要的是 rT3 正常，垂體 MR 正常，同時有原發疾病的症狀體徵。
NO.3 病例根據內分泌會診建議完善了性激素、皮質醇、ACTH，結果顯示正常，進步驗證了低 T3 症候群的診斷。
09
低 T3 該如何治療？
是否需要甲狀腺激素治療目前仍存在爭議。
通常認為低 T3 症候群是機體的自我反饋保護機制，有利於機體通過減慢代謝、節約耗能。
待基礎疾病恢復後，甲狀腺功能會逐漸恢復，給予外源性甲狀腺激素治療並不能降低病死率，且可能引起醫源性甲亢，破壞這種適應性變化，對機體不利，故無需補充外源性甲狀腺激素，積極治療原發病是根本。
近年來也有一些研究認為 NTIS 狀態反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸對外周損害反應的減弱，並由此引起了自身穩態的失衡。因此需要應用外源性甲狀腺激素的積極幹預。
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進階攻略
NTIS 預後取決於原發病，T3 的下降程度與疾病的嚴重程度以及預後有關，T3 水平可隨原發病的惡化而更趨向低下，隨其緩解而回升。
T4 的下降程度與疾病的嚴重程度明顯相關，並可作為預測疾病預後的指標之一。
因此，我們也可以通過對重症病人監測甲功水平來協助判斷患者的預後。
低 T3 症候群與甲減的處理不同，故鑑別診斷至關重要，需要結合病史、查體及甲狀腺功能結果綜合判斷。
若重症患者合併甲減，未給予及時診治，將造成嚴重後果，甚至發展成粘液水腫昏迷。
如果誤將低 T3 症候群診為甲減而給予甲狀腺激素替代治療，會導致機體代謝率增加，引起耗氧量增加，同樣導致疾病惡化。
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