RA患者千萬要小心骨折,這兩種治療方法缺一不可

2021-01-10 澎湃新聞

原創 金迪 王玉偉 醫學界風溼與腎病頻道 收錄於話題#APLAR 20205個

RA患者的骨質疏鬆風險評估及臨床治療管理尤為重要。

10月26日，來自中國臺灣長庚醫院的鄭添財（Tien-Tsai Cheng）教授介紹關於類風溼關節炎（RA）相關骨質疏鬆和骨折的中國臺灣經驗。

圖1 來自臺灣長庚醫院的鄭添財教授介紹關於RA相關骨質疏鬆和骨折的中國臺灣經驗

01

骨質疏鬆和骨折是RA的主要合併症

RA是一種慢性致殘性疾病，RA患者發生局部和全身性骨質疏鬆症風險明顯升高，骨質疏鬆及骨折使患者生活質量明顯下降、死亡率增加。鄭教授等人開展研究納入651位RA患者，結果發現骨質疏鬆和骨折是RA的主要合併症。

圖2 調查研究發現骨質疏鬆和骨折是RA的主要合併症

自2008至2014年，一項全國性的調查研究總共納入18992名研究對象，其中包含RA患者880名。研究發現與非RA患者相比，RA患者股骨頸和髖部的骨密度水平明顯減低，骨折發生率明顯升高，FRAX評分預測10年主要部位骨質疏鬆性骨折及髖部骨折概率更高。

圖3 與非RA患者相比，RA患者骨折發生率明顯升高

02

為何RA患者骨質疏鬆和骨折發生率如此之高？

RA患者骨折風險高可能與多個因素有關，如病程、病情活動、使用糖皮質激素、生活方式、血清學指標以及藥物影響等。鄭教授等人研究隨訪3年，發現血清陽性RA患者有顯著的骨丟失，骨質疏鬆症發生率及10年骨折風險升高，如同時存在多個自身抗體可能會加重對骨密度的不利影響。

圖4 血清陽性RA患者骨密度更低，骨質疏鬆發生率及10年骨折風險升高

圖5 在3年觀察期中自身抗體數目對骨密度變化的影響

03

RA患者骨質疏鬆和骨折治療藥物研究

從2014年9月至2019年3月招募RA患者，記錄其臨床特徵、骨密度和脆性骨折證據，研究期結束時重複測量骨密度。鄭教授還進一步調查RA患者接受3年生物製劑/靶向合成改善病情抗風溼藥（b/tsDMARDs）和傳統合成改善病情抗風溼藥物（csDMARDs）後骨密度變化。對總共388名參與者完成為期3年的隨訪，參與者按傾向評分匹配（1:2）分為b/tsDMARD+csDMARD治療組和csDMARD治療組，分別為92名和184名。3年後，b/tsDMARDs+csDMARDs治療組股骨頸、髖和腰椎關節的骨密度水平較穩定（P=0.09，0.15，0.87）。但是，csDMARDs治療組發現有明顯的骨密度水平下降（P=0.045，0.001，0.004）。此項研究認為長期b/tsDMARDs治療對RA患者骨丟失具有保護作用。

圖6 兩個治療組股骨頸、髖部及腰椎（L1-4）骨密度在基線時和3年後比較

但是，不論b/tsDMARDs還是csDMARDs治療組，聯合抗骨質疏鬆治療後對骨密度均有保護作用。抗骨質疏鬆治療聯合b/tsDMARDs治療組能使RA患者骨密度獲益最大。

圖7 接受抗骨質疏鬆治療的股骨頸、髖部及腰椎（L1-4）骨密度在基線時和3年後比較

RA的治療目標是達到病情緩解或低疾病活動度，即達標治療。對於RA患者來說，如已經達到病情緩解，抗骨質疏鬆治療可能會更有助於改善骨密度（尤其是股骨部位）。中至高度疾病活動度會導致顯著的骨質丟失。達標治療不僅是RA治療的目的，對於減少骨質丟失也有重要意義。

圖8 抗骨質疏鬆治療對疾病緩解、低、中至高疾病活動度組RA患者髖關節骨密度的影響

鄭教授最後提到：除老齡化及年齡相關合併症外，髖關節骨密度、較高的健康評估問卷殘疾指數（HAQ-DI）、較長的病程及之前有骨折史等都是骨折發生的主要危險因素。在這些危險因素中，之前有骨折史是最重要的危險因素。建議醫師在評估RA患者骨折風險時，除了使用FRAX工具之外，還要考慮上述危險因素。另外，還建議既往有脆性骨折病史的RA患者採取更有效的幹預措施，降低未來發生骨折的風險及降低死亡率。

結語

臨床工作中，RA患者的骨質疏鬆風險評估及臨床治療管理尤為重要。血清陽性RA患者更應加強評估及預防骨質疏鬆和骨折發生。RA骨質疏鬆治療兼備RA和骨質疏鬆兩個方面，需在達標治療同時兼顧骨保護。

周亞歐教授

RA除導致骨質破壞，關節畸形外，也會使患者發生局部和全身性骨質疏鬆症風險明顯升高。骨質疏鬆及骨折使患者生活質量明顯下降、死亡率增加。

中國臺灣長庚醫院的鄭添財教授團隊入組分析了651名RA患者的骨密度，統計了骨質疏鬆和骨折的發生率、危險因素和相關情況，發現病程、病情活動、使用糖皮質激素、生活方式等增加骨折風險，血清陽性RA患者骨丟失更為常見；b/tsDMARDs能減少骨質疏鬆的發生，不論b/tsDMARDs還是csDMARDs治療組，聯合抗骨質疏鬆治療後對骨密度均有保護作用。

因此在臨床中工作，除了要有RA達標治療的理念，還需密切關注RA患者的骨質疏鬆，並儘早控制；對於已存在骨質疏鬆的患者，尤其既往有骨折病史的患者，b/tsDMARDs治療聯合抗骨質疏鬆治療能使這類RA患者最大獲益。

專家簡介

周亞歐 教授

周亞歐，女，博士，湘雅醫院副主任醫師。湖南省免疫學會青年委員，海峽兩岸風溼免疫病學專業委員會感染學組委員。長期從事風溼科免疫性疾病的臨床和科研工作，臨床經驗非常豐富，成功救治大量危重及疑難的風溼病患者；對風溼免疫性疾病的發病機制研究及也有較深的造詣。入選2018胡潤平安中國好醫生。先後發表SCI、CSCD學術論文20餘篇，主持國家自然科學基金1項，湖南省國家自然科學基金1項， 參與國家級課題7項，參編著作6部，獲湖南省科技進步三等獎及湖南省醫學科學進步獎一等獎各一項。

參考資料：

1.Chen,JF et al,Rheumatology 2020;59:2471-2480.

2.Ho,SR Formosan Journal of Rheumatology,in print.

3.Yu et al.Medicine(2017)96:5(e5959).

4.Cheng TT,J of Investigative medicine 2018.

5.Cheng et al.Arthritis Research＆Therapy（2018）20:16.

本文首發：醫學界風溼與腎病頻道

本文作者：金迪 王玉偉

本文點評：周亞歐 中南大學湘雅醫院

責任編輯：風禾

版權申明

原標題：《RA患者千萬要小心骨折，這兩種治療方法缺一不可！ | APLAR 2020》

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