作者：武漢大學人民醫院骨科 聶志剛
髖臼骨折是臨床上較難處理的骨折，骨折位置深，加上骨盆旋轉，導致手術中復位困難，手術時間較長，許多患者並不能得到滿意的復位。然而，骨折微小的錯位就很容易發生創傷性關節炎，據報導創傷性關節炎的發生率為21%。一旦發生創傷性關節炎，患者的生活和工作將受到巨大影響，部分患者需要行全髖關節置換術（THA）來恢復行走功能。因而其預防及治療的方法值得探討。
預防
儘早手術 早期手術有助於提高骨折復位質量，減少創傷性關節炎的發生。Dailey等對650例患者進行回顧性研究，按照X線片上殘留錯位≤1mm、1~3mm、＞3mm將髖臼骨折患者分為解剖復位組、不滿意復位組、復位差組，計算出其受傷到施行手術的平均時間分別是3、4.5、7d，說明越早手術越容易獲得解剖復位。由於骨盆血供豐富，血腫很快機化，2周就可以形成骨痂，另外骨盆韌帶因骨折移位產生攣縮，因此手術偏晚會影響骨折的復位。只要患者生命體徵穩定，無危及生命的合併傷，術前各項指標基本正常，就可以儘早手術。目前均認為受傷後4~7d手術較適宜。
選擇合適的手術入路 髖臼骨折手術入路的種類較多，但大抵歸納為前入路、後入路、前後聯合入路。隨著手術量的增多，經驗的積累，目前醫務工作者已經發明了許多新型的入路，較以前顯露範圍更大、創傷更小。改良Stoppa入路較髂腹股溝入路能顯示更大的手術視野和處理更深的骨折，甚至可以處理部分後柱骨折。麥奇光等用腹直肌外側入路和三維列印異型接骨板技術治療四邊體區髖臼骨折，對四邊體區骨折可較好的治療。前後聯合入路能對骨折獲得最佳的顯露，適用於前後柱均有骨折或骨折通過單一入路無法解決問題的情況，但創傷大，血管神經損傷可能性大，出血量多，不能作為首選。手術入路選擇之前要做很多準備工作。詳細閱讀CT和X線片，進行Judet-Letournel分型或其他分型。一般前方骨折採用前入路，後方骨折採取後入路。在做後入路時可加用二腹肌截骨術處理髖臼上方和前方的骨折。前後均有骨折者可採取單一入路充分顯露或者術中改成聯合入路。但是，原則是寧可多做切口也要儘量保證骨折的良好復位。
提高復位質量 許多學者認為確保髖臼骨折有良好預後和免於創傷性關節炎最關鍵的是骨折良好的復位。復位質量的評價一般按Matta評定標準，根據手術後骨折殘留移位的大小：解剖復位，≤1mm；復位可，1~3mm；復位差，＞3mm。提高復位質量的主要要點如下：
確保負重區的解剖復位距髖臼頂25°~30°範圍的髖臼關節面為髖臼負重區。人體大多數情況處於直立或坐立狀態，主要靠此區域傳遞體重負荷。因此此區域的骨折手術必須達到解剖復位，恢復頭臼對應關係。
避免臺階移位許多研究者通過生物力學測試或有限元分析髖臼手術後殘留移位的影響，結果表明臺階移位的後果較裂隙移位嚴重。Malkani等的研究表明，1mm、＞2mm的臺階移位髖臼應力峰值分別增加20%、50%。董伊隆等用骨盆標本人為造成髂骨及坐骨游離骨塊內旋和外旋的臺階移位骨折，進行生物力學研究，結果表明負重區的接觸面積為（3.72±0.04）cm2，解剖復位、內旋移位2mm、內旋移位4mm，外旋移位2mm、外旋移位4mm的接觸面積分別為（3.64±0.87）cm2、（3.57±0.23）cm2、（2.93±0.41）cm2、（3.12±0.24）cm2和（2.81±0.43）cm2。臺階移位使頭臼接觸面積明顯縮小，單位軟骨所承受的應力明顯增大，更容易或更短時間發生創傷性關節炎。
詳細閱片，了解骨折移位的機制，採取合適的手術方法詳細閱讀患者CT和X線片，對骨折進行分型，推測受傷及骨折移位的機制，如上下移位、翻轉移位、旋轉移位。手術中採取合適的手術入路和相應的復位手段順利復位。選擇合適的復位工具和方法，如骨盆復位鉗，Schanz螺釘、頂棒、Farabeuf鉗等。髖臼前後柱拉力螺釘是近年來興起的新技術，將髖臼骨折手術走向微創，適用於部分患者，因進釘方向較難掌握，目前對其相關解剖學特性研究較多。對於骨折復位的順序，一般是先使骨盆復位，恢復整體結構，但經常碰到骨盆復位後髖臼難以復位的情況。這類患者可先大致固定骨盆，然後精確復位髖臼，最後將骨盆牢固固定。
儘量晚負重 髖臼骨折使淺表層和中間層的髖臼軟骨脆性變大，彈性變差，應力下容易發生軟骨破裂脫落，軟骨對負荷的耐受性下降，因此要注意保護。晚負重可以使軟骨有充分時間達到最大程度的適應和代償。
減輕體重 肥胖患者關節負荷更大，增加了創傷性關節炎發生的可能性。控制體重的最佳方式是減少飲食，因為患者往往靠減少運動來減輕關節負荷，但活動減少反而更容易變胖。另外，可以進行上肢的鍛鍊以消耗體內蓄積的脂類。
減輕術後勞動強度 因髖關節特殊的結構和槓桿作用，日常活動時髖關節的最大接觸應力是體重的4~5倍。因此，髖臼骨折後高強度體力勞動對髖關節軟骨面的破壞可能比其他關節更顯著，更容易發生創傷性關節炎。減輕術後勞動強度至關重要。
對於髖臼內固定手術後如何恢復日常活動，建議逐漸增加體力負荷，因為逐漸增加的負荷能加強軟骨的適應性。Jin等的研究表明過度的負荷可導致關節退變，但是間斷的低剪切應力可以促進軟骨膠原的合成。平常體力儲備大的患者對骨折的承受力增強，Phruetthiphat等的研究表明，平常有氧鍛鍊多的患者，髖臼骨折手術後恢復效果更好。對於平常鍛鍊少的患者，在骨折手術後只能循序漸進的功能鍛鍊以增加關節軟骨的適應能力。
治療
保守治療 對於髖臼邊緣出現骨贅，髖臼密度增高，關節間隙輕度狹窄，行走時疼痛，休息後緩解，關節功能障礙較輕者，可以採取保守治療。通過保守治療可延緩創傷性關節炎的進展。具體方法如下。
非藥物治療非藥物治療包括體重控制，扶拐，適當的體育鍛鍊及局部理療。體重控制的方法是減少攝食，特別是減少糖和脂肪的攝入。扶拐是一種有效的治療手段，可減輕患側關節的負荷，同時低強度的髖關節負荷有助於關節功能恢復。適度的體育鍛鍊比如肌力鍛鍊，關節活動範圍鍛鍊能減少創傷骨折帶來的局部血運障礙，減輕局部僵硬和疼痛。逐漸加強的鍛鍊能刺激成骨細胞增殖，減少骨質疏鬆的發生，也可提高軟骨對應力的耐受能力。但禁止跑跳搬運重物等活動。理療能促進局部血液循環，有助於提高骨密度和減輕關節炎炎症。
藥物治療症狀稍重者可服用NSAIDs類藥，鎮痛劑或硫酸氨基葡萄糖等。單純止痛藥，如對乙醯氨基酚是目前多數學者推薦的一線治療藥物。研究表明硫酸氨基葡萄糖對軟骨有保護作用，可顯著延緩關節炎的病理進展。
手術治療 疼痛症狀嚴重、特別是出現靜息痛、關節功能障礙加重、X線片上明顯的關節間隙變窄是THA的手術指徵。非體力勞動者、非肥胖患者和老年患者更適合施行THA。手術禁忌證包括：活動性感染、一般情況差及心肺功能差的患者。據報導髖臼骨折術後創傷性關節炎實行全髖置換的效果比其他情況差，比如股骨頸骨折與股骨頭壞死，主要原因可能是骨盆畸形、骨質疏鬆、瘢痕增生。因此，克服手術潛在的不利因素，是爭取提高療效的關鍵。關於髖臼骨折創傷性關節炎後全髖置換的若干問題，討論如下：
感染手術前要排查潛在的感染。Ranawat等對24例髖臼骨折並發創傷性關節炎患者行THA，5例在關節置換前有隱性感染，其中4例在關節置換後發生深部感染，1例發生淺表感染。若血常規、血沉、C-反應蛋白等檢查指標異常則擇期手術。若確診感染，可行手術清創加內固定取出，細菌培養。細菌培養陽性後使用敏感抗生素6周才能行關節置換手術。章軍輝等對2例血沉和C反應蛋白異常、髖關節穿刺培養陽性的髖臼內固定術後創傷性關節炎患者，均採用一期清創、抗生素骨水泥間隔物置入，二期行THA的方法治療，術後感染未復發。
手術入路儘量採用以前的手術入路，但有學者認為採用原先入路前要考慮是否需要取出內固定物、有無異位骨化及坐骨神經損傷、軟組織攣縮程度及髖臼骨缺損情況等。根據具體情況必要時可考慮採用其他入路。手術入路分為前外側入路和後外側入路。對於採取何種入路存在爭議。採用前入路可以不顯露後側坐骨神經，減少坐骨神經損傷的可能性，但這種優點要以無後側骨不連、打磨髖臼時無後側螺釘漏出作為前提。後側入路可能因坐骨神經包繞在瘢痕組織中而有損傷的可能，但是如果坐骨神經需要探查宜選擇後入路。具體選擇哪種入路，手術前要詳細規劃。
內固定是否取出對於髖臼骨折發生創傷性關節炎準備行THA時，內固定尚未取出的患者，是否取出內固定存在爭議。唐佩福等認為內固定不取出會引起電解、腐蝕改變，可能引起坐骨神經刺激症狀，還可能導致關節假體鬆動。倪建龍等認為由於機化組織及異味骨化包繞，取出內固定容易導致血管神經損傷，若內固定影響THA髖臼假體安置則取出內固定，若需另作切口則不取出內固定。術中要將影響臼杯打磨和臼杯放置的螺釘取出。如果螺釘對安置假體有影響但是取出困難者，可採用自體骨顆粒壓緊覆蓋，但要保護髖臼骨性結構的完整。
骨缺損骨缺損的原因是骨溶解骨吸收和骨畸形癒合。術中要充分顯露髖臼，清除髖臼內壞死和機化的組織直到全部是正常滲血的骨質，以確認骨缺損的狀況。對於骨缺損較少者，可不植骨，直接安裝假體。多數學者主張採用生物性假體固定，以減輕鬆動發生率，實現長期穩定，一般要求宿主骨與髖臼杯表面接觸>50%，且髖臼緣缺損<1/3。缺損程度大者採用顆粒性植骨、結構性植骨或兩者聯合的方式。假體可採用髖臼加強環等進行重建。對於無嚴重骨缺損的病例，股骨頭和股骨頸的松質骨是植骨的好材料。
異位骨化如果異位骨化不嚴重不建議切除，以免損傷坐骨神經。如果妨礙關節假體放置或影響關節活動，則切除異位骨化。關節外的異位骨化，不建議處理。手術後可行放射治療和口服吲哚美辛。
神經損傷行THA手術前患者若有較重的神經損傷症狀，手術中需要探查坐骨神經，了解有沒有螺釘壓迫，坐骨大孔狹窄，如有則進行松解和相應處理。手術中可以採取伸髖屈膝位以減少坐骨神經張力，也可使用坐骨神經電生理監測。手術後要嚴密觀察，出現神經損傷症狀加重、懷疑神經有壓迫者，急診行手術探查。
綜上所述，髖臼骨折手術患者要早期手術，術前詳細研究骨折移位情況，採取恰當的手術入路充分顯露，力爭解剖復位，手術後要注意保護關節，減少負重，減輕關節負荷，保證手術效果。發生創傷性關節炎後仍然要保護關節，減少負重，必要時輔助藥物治療。全髖關節置換是最嚴重患者的治療方法，要注意手術入路的選擇，決定是否取出內固定，注意骨缺損的處理，以達到良好的效果。
來源：中國矯形外科雜誌2018年4月第26卷第8期
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