我們已經介紹應用於血液系統腫瘤及各種實體瘤的CAR-T細胞，可以說，自體來源的CAR-T細胞已經在不同腫瘤類型中獲得了空前的成果，然而，需要「個體化定製」的自體CAR-T細胞仍存在一些不可避免的問題。
CAR-T細胞製備，通常情況下都遵循相似的流程。首先，從病人體內分離出非特異性的T細胞，在體外使用慢病毒轉染技術，人工給予可特異性識別腫瘤抗原的CAR受體，隨即再回輸回病人體內，通常這一過程需要2-5周的時間，並且成功率有限。而高度難治性淋巴瘤患者，在等待CAR-T細胞的時間中，隨時有可能出現疾病進展。此外，多數病人在接受CAR-T細胞治療前都需使用放療或者化療進行淋巴耗竭預處理，因此，患者體內或許本身就不存在有功能的T細胞，這可能導致自體CAR-T細胞的生產效率低下[1]。
由於自體來源的CAR-T細胞製備耗時且造價昂貴，製備失敗的狀況頻發，因此，「現貨型」CAR-T細胞由此而生。
「現貨型」CAR-T細胞的來源與組成
FDA批准的首個CAR-T細胞產品Tisagenlecleucel，來自諾華公司，被許可用於治療兒童和年輕成人的B急性淋巴細胞白血病，每位患者的治療價格為475,000美元。Kite/ Gilead公司的抗CD19 CAR-T細胞產品Axicabtagene ciloleucel，主要用於瀰漫性大B細胞淋巴瘤，每位患者的治療價格為373000美元。而其他類型的CAR-T細胞造價也在35-50萬美元之間，該費用僅用於T細胞生產，不包括的其他方面（如患者護理），由於患者經常需要接受重症監護，因此其他方面的費用可能也十分昂貴[2]。
由此可見，自體來源的CAR-T細胞是「頂級奢侈品」，價格不亞於一輛豪華跑車，並不是普通老百姓可以享用的。如果CAR-T細胞不再需要「現配現用」以及個體化定製，那麼它的治療成本降大大降低，可進一步惠及惡性腫瘤患者，因此，有學者開始提出同種異體來源的CAR-T細胞。
「現貨型」CAR-T細胞是使用同種異體來源的T細胞製備而成的CAR-T細胞，又被稱為「現貨」（off-the-shelf）和通用型。通常情況下，是從健康的捐贈者體內收集T細胞或直接使用幹細胞來源的T細胞，進行HLA配型後，將已設計成功的CAR（如CD19 CAR）裝載至該T細胞表面。通用CAR-T細胞療法的使用可能提供簡化工程細胞製造，甚至可允許創建「現貨」產品，促進更快速和更便宜的治療。實現「現貨」概念的CAR-T細胞，理論上可以如同「藥品」一般，隨時可供使用，無需等待。
圖1: 「現貨型」CAR-T細胞的主要模式圖，與自體CAR-T細胞製備流程不同的是，需要提前敲除HLA分子[3]
圖2: 「現貨型」CAR-T細胞的製備流程[4]
因其具有明顯的優勢，「現貨」CAR-T細胞被稱為第五代CAR-T細胞療法，國內外多家企業對其進行了布局。
但同時，「現貨」CAR-T也有較高的技術壁壘，對安全性的要求更高。因此，目前國內外進入臨床開發階段的「現貨」CAR-T產品較少，下表羅列了進入臨床試驗階段的「現貨型」CAR-T細胞，其靶點和適應症依舊集中在CD19、BCMA和血液系統腫瘤。
表1: 進入臨床試驗階段的「現貨型」CAR-T細胞[2]
「現貨型」CAR-T細胞面臨的挑戰
理想很豐滿，現實很骨感。「現貨型」CAR-T細胞療法想要進行人體治療的話，面臨2個巨大的問題：
問題一，移植排斥。許多器官移植最終失敗的原因，就是因為移植之後器官和人體產生了相互排斥，從而導致最終的移植失敗，而「現貨型」CAR-T細胞由於是異體來源的細胞，則同樣也會面對對應的情況，一旦出現排斥，「現貨型」CAR-T細胞就有可能被自身的免疫細胞清除，也就無法發揮其療效。
問題二，異體來源的CAR-T細胞可能無法和自體CAR-T細胞保持同樣的持久性，達到同樣的擴增效果。CAR-T細胞僅有在人體內大量的擴增之後才可以達到很好的殺滅作用，而目前我們尚不明確宿主自身的因素對於細胞擴增的影響，因此「現貨型」CAR-T細胞是否可以有同樣的增殖效果，尚未可知。
表2: 自體來源和「現貨型」CAR-T細胞的比較[4]
移植物抗宿主病和持久性的解決方案
上述中，「現貨型」CAR-T細胞存在兩大問題：移植排斥（graft-versus-host disease, GVHD）和持久性（即免疫系統迅速清除異體細胞）。
1、移植排斥（GVHD）解決方案
採用同種異體CAR-T細胞可能導致危及生命的移植排斥。然而，我們通過HLA配型選擇供體，這可能是降低最終細胞產物異質性的關鍵因素。當使用同種「現貨型」CAR-T細胞方法治療時，需要對供體特異性抗HLA抗體（donor-specific anti-HLA anti-bodies, DSAs）進行評估。
使用UCB衍生的CAR-T細胞移植可以降低GVHD的發病率和嚴重程度。降低風險的一個理論上的解決方案，是選擇具有罕見人類白細胞抗原等位基因或不同於受體種族的供體，或者通過基因編輯消除供體細胞上的人類白細胞抗原分子。
目前，已經開發了幾種降低GVHD風險的方案：如在幹細胞來源的同種異體T細胞，使用病毒特異性記憶T細胞，使用非αβ T細胞，以及在αβ T細胞中修飾致使T細胞原有的TCR缺失。
2、持久性解決方案
採用同種異體的T細胞，可能會被宿主的免疫系統迅速清除，從而限制其發揮抗腫瘤活性。
增加持久性可通過基因編輯「現貨型」CAR-T細胞，給予更多的共刺激信號，延長淋巴細胞的持續時間，而不影響CAR-T細胞活性。或可通過多個療程的「現貨型」CAR-T細胞給藥以鞏固治療，維持足夠數量的CAR-T細胞，持續殺傷腫瘤細胞。此外，刪除同種異體CAR-T細胞的HLA I類分子，可減少免疫排異，也能提高其免疫活性的持久度。
圖3: 解決現貨型CAR-T細胞持久性的兩種方案[4]
簡而言之，細胞療法已經改變了某些血液系統惡性腫瘤的治療模式，且仍然是有望攻克癌症的療法之一。「現貨型」CAR-T細胞的開發可以很方便的用於患者治療、可以降低成本，這將大大增加療法的可及性。
參考文獻：
1. Fraietta, J.A., et al., Determinants of response and resistance to CD19 chimeric antigen receptor (CAR) T cell therapy of chronic lymphocytic leukemia. Nature Medicine, 2018. 24(5): p. 563-571.
2. Graham, C., et al., Allogeneic CAR-T Cells: More than Ease of Access? Cells, 2018. 7(10).
3. Qasim, W., Allogeneic CAR T cell therapies for leukemia. American Journal of Hematology, 2019. 94(S1): p. S50-S54.
4. Depil, S., et al., 'Off-the-shelf' allogeneic CAR T cells: development and challenges. Nat Rev Drug Discov, 2020. 19(3): p. 185-199.
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