原創 李青大夫 腎病科普 收錄於話題#慢性腎臟病60#尿毒症3#糖尿病18#高血壓17
文 | 天津市泰達醫院 李青
這是一位外地患者，一位46歲的男士。發現高血壓9年，近幾年一直在服用降壓藥，但服藥後血壓仍然較高。發生痛風3年，頻繁發作，一痛就吃止痛藥，從沒有接受過正規檢查、治療。
4個月前他的痛風又發作了，朋友勸他：別盲目用藥了，好好做個檢查吧。他聽從朋友的建議去醫院檢查，結果卻查出了大問題。
檢查發現，他不但血尿酸高，而且血肌酐也高175μmol/L，尿蛋白2+。
血肌酐升高就意味著腎功能下降，腎功能出問題了，這還了得！
為了避免檢驗誤差，於是他又複查了幾次，結果都差不多，血肌酐波動在157~217.6μmol/L之間，尿蛋白定量為1.27g/d。他沉不住氣了，於是去北京就醫。
北京協和醫院檢查，發現血尿酸568μmol/L，血肌酐186μmol/L，尿蛋白定量1.5g/d。北京的檢查結果，「做實」了他慢性腎臟病、輕度腎衰的診斷。
那他的慢性腎臟病是什麼原因造成的呢？
他託人找到了我。
一、發現腎臟病，應遵循以下處理程序
1、腎臟病是什麼原因？
首先要明確病因，是原發於腎臟的疾病比如慢性腎小球腎炎，還是其他疾病引起的腎損害比如糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、痛風性腎病等。
2、尿蛋白定量是多少？
根據尿蛋白定量能判斷病情的嚴重程度，而且還能評估治療效果。
3、血壓多少？
一般來說，有沒有高血壓是判斷腎臟病病情輕重的重要指標，血壓也是慢性腎臟病治療的重要靶目標。
4、腎功能如何？
腎功能是對慢性腎臟病嚴重程度進行分級的重要指標。
5、血紅蛋白是多少？
腎臟病有急性和慢性之分，腎衰竭也有急性腎衰和慢性腎衰之別。血紅蛋白多少、有沒有貧血是鑑別急性腎衰和慢性腎衰的重要指標。
舉個簡單例子，發現血肌酐升高，就意味者腎功能衰竭。但這個腎衰竭是急性形成的，還是慢性形成的呢？
一般來說，如果沒有貧血，則急性腎衰的可能性大；如果同時有貧血，則慢性腎衰的可能性大。
6、其他指標如何？
腎臟大小如何？是否有鈣磷代謝障礙？是否有水腫、心衰等其他併發症。
我翻看他之前的檢查結果，發現：
1、他的空腹血糖略高，但沒有達到糖尿病的診斷標準，沒有糖尿病史，所以基本上排除了糖尿病腎病。
2、他在協和醫院做的自身抗體、風溼三項、抗磷脂酶A2受體抗體、ANCA、免疫固定電泳等檢查都沒有問題，可以排除狼瘡性腎炎、系統性小血管炎、多發性骨髓瘤、原發性膜性腎病等引起的腎臟病。
3、他的痛風病史比較短，而且痛風性腎病主要引起腎間質和腎小管損害，很少會出現蛋白尿。他的尿蛋白定量超過1.5g/d，所以也基本上排除痛風性腎病。
根據病史分析，他最大的可能是高血壓性腎臟病或者慢性腎小球腎炎。
此外，他身高178cm，體重最重達120kg，儘管近4個月身體發現問題後開始減重，現在的體重也將近100kg，所以也不排除肥胖相關性腎病。
一般來說，尿蛋白定量超過1g/d就應該腎穿確診，所以我建議他住院腎穿，根據病理結果進行精準治療，他表示同意。
離開時我告訴他，無論是什麼原因的腎臟病，對出現蛋白尿者應該大量使用沙坦類或者普利類降壓藥，即可嚴格控制血壓，又可降低蛋白尿、延緩腎損害。
所以我給他調整了降壓藥，讓他加用沙坦類降壓藥代文，而且是2倍的劑量。過幾天後他來住院。
入院後複查尿蛋白定量0.67g/d，再複查，0.36g/d，都不到1g/d，這個尿蛋白定量就無需腎穿了。
進一步檢查眼底，發現是視網膜動脈硬化。
結合病史及檢查結果，初步診斷他的腎臟病是高血壓性腎臟病，不排除肥胖相關性腎病，高尿酸和止痛藥也許也參與了腎損害。
我們給他做了ECT（腎功能顯像），結果他是腎小球濾過率（腎功能）是55ml/min，正常人是90ml/min以上，他的腎功能已有明顯下降，屬於慢性腎臟病3期。
通俗的說，他已經是中度腎衰了。此外他還有輕度貧血，考慮是慢性腎衰竭。
那下一步怎麼治療呢？
二、慢性腎臟病的治療措施
無論什麼原因的慢性腎臟病，如果得不到有效控制，最終的結局就是腎功能受損和慢性腎功能衰竭，直至尿毒症。
而早發現、早治療，避免發生腎功能受損，遏制腎臟病的進展，及時修復腎損傷，是慢性腎臟病的主要治療措施。
1、控制病因，治療原發病
控制病因，治療原發病，才能從根本上控制慢性腎臟病的進展。
原發性腎小球腎炎，以及系統性紅斑狼瘡、系統性小血管炎腎炎、紫癜性腎炎等，都是自身免疫損傷參與了發病過程，所以對符合條件者一般要抑制免疫治療，包括使用糖皮質激素，或者聯合使用免疫抑制劑。
糖尿病腎病的根本原因是高血糖，所以要嚴格控制血糖；
高血壓性腎臟病的根本原因是高血壓，所以需要降壓；
痛風性腎病應該降尿酸、肥胖相關性腎病應該減肥、藥物性腎病應該停用致病藥物等。
2、嚴格控制血壓、降低蛋白尿
腎臟受損後大都會出現高血壓，稱腎性高血壓，而高血壓又反過來加速腎功能的惡化，血壓越高，腎功能的惡化越快。
而控制血壓，將血壓控制在130/80mmHg以下，是遏制腎功能下降最有效的措施之一。
此外，心、腦血管併發症是慢性腎臟病的第一大死因，其中高血壓扮演了「最惡」的角色，而控制血壓則可以明顯減少心腦血管疾病的發生率。
所以，控制血壓是慢性腎臟病最核心的治療，應貫穿於慢性腎臟病治療的始終。
在降壓藥的選擇上，應首選ARB（沙坦類降壓藥）或者ACEI（普利類降壓藥），二者都有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三方面的作用。
但二者不能合用，只能選擇其中一種。
慢性腎臟病的血壓非常難控制，除了ACEI和ARB外，常需合用其他種類的降壓藥，比如長效鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻斷劑甚至α受體阻斷劑等。
3、降低蛋白尿
蛋白尿本來是腎臟受損的結果，但大量蛋白尿又反過來加重腎損傷。同樣，尿蛋白量越大，腎功能的惡化越快。
所以，降低尿蛋白，也是慢性腎臟病的核心治療之一。
尿蛋白越低，腎功能越穩定，蛋白尿的控制目標是0.3g/d以下。
在藥物選擇上，除了上述的沙坦類或者普利類降壓藥之外，新近上市的列淨類降糖藥（SGLT2抑制劑）比如卡格列淨、達格列淨和恩格列淨，除了降糖之外，也有明確的降尿蛋白和腎臟保護作用。
最初發現，列淨類降糖藥可以降低糖尿病腎病患者的蛋白尿，並延緩糖尿病腎病患者的腎功能損害。
後來大量的研究發現，這一類藥物對有蛋白尿的非糖尿病腎病，比如IgA腎病、膜性腎病等，也有降尿蛋白和腎臟保護作用。
目前認為，沙坦類降壓藥和列淨類降糖藥，是糖尿病腎病和合併蛋白尿的非糖尿病腎病的最佳治療組合。
4、控制飲食
慢性腎臟病，首先要控制鹽的攝入量，每天5g以下或者更低。如果出現腎功能下降，還有低鹽低脂優質低蛋白飲食，少量攝入蛋白，攝入牛奶、雞蛋、精肉等優質蛋白。
在優質低蛋白飲食的基礎上，還可以配合開同（複方α酮酸）治療，既保證營養需求，又減輕腎臟負擔。
5、糾正腎性貧血
貧血可加速腎衰竭，並加重心、腦損害。糾正腎性貧血，也是遏制腎衰進展、預防心腦血管疾病的重要治療措施。
經典的治療是選擇使用促紅細胞生成素，靜脈或者口服補充鐵劑等，目前新上市的腎性貧血治療藥物羅沙司他效果更好。
6、治療鈣磷代謝障礙
補充活性維生素D比如骨化三醇或者帕立骨化醇，補充鈣劑和擬鈣劑，使用磷結合劑思維拉姆、碳酸鑭等降血磷。
7、利尿消腫、糾正酸中毒等
8、利用腸道排毒作用
大部分代謝廢物都通過腎臟排洩，但腎功能下降後，腸道的排毒作用代償性增加，藥用活性炭等吸附劑就是利用這個機理來降肌酐的。
此外，一些新研發的藥物比如降鉀藥利倍卓、降鉀樹脂，降磷藥思維拉姆和碳酸鑭等，也是利用腸道「排毒」的機制來發揮作用的。
9、腎臟替代治療
如果腎臟病加重，發展到終末期腎病（尿毒症）後，還要進行腎臟替代治療，包括血液透析，腹膜透析，腎移植等。
回來再說這位患者。
他原來用的降壓藥是長效地平類降壓藥，入院前，我給他加用了大量代文（纈沙坦）。他的尿蛋白定量從1g/d以上降到了1g/d以下，除了他嚴格的控制飲食比如減鹽、減重、戒酒之外，還與他大量使用沙坦類降壓藥有直接關係。
此外，入院後我們給他做了糖耐量試驗，他的空腹血糖是4.3mmol/L，餐後1小時血糖是11.32mmol/L，餐後2小時血糖是8.67mmol/L，考慮是糖耐量異常。
所以，我們又給他加用了降糖藥卡格列淨治療，每天一片。住院10天，出院時血壓110/70mmHg，尿蛋白定量0.39g/d。
出院後他就開始上班，多次複查血壓基本穩定在110/70mmHg，體重略有下降。
嚴格的說，他的腎病已經不是早期，但幸好發現時也不太晚，現有的治療措施有效，病情初步得到遏制。
可以肯定的是，如果將血壓、尿蛋白定量、血色素等各個指標控制達標，不出現特殊情況，不會發展到尿毒症。
一般說來，腎臟病是不可逆的，但不可逆不代表不能有效治療。
我舉一個例子，也許能幫助大家理解慢性腎臟病。
我們有兩個腎臟，其實平時只有1/3的腎臟在工作，另2/3都在替補。這如同世界盃，每個隊參賽隊員23人，上場隊員只有11人，其他人都在替補一樣。
2018年世界盃，克羅埃西亞隊第一場比賽後就因為一個球員違紀而將其除名。在餘下的比賽中，在人員並不完整的條件下，克羅埃西亞隊依然創紀錄的獲得了亞軍。
克羅埃西亞的隊伍雖然不完整，但他們能保證11個人在場上踢球，照樣順利完成了世界盃這項重大的賽事。
輕度腎衰也是這個道理。
只要腎臟不再繼續受傷害，剩餘的腎功能也照樣能保證患者順利的度過一生。
關鍵是，「不要犯規」、「不要受傷」，不要再受傷害。
這位患者的治療效果，別人也可以複製。
關鍵是配合醫生，正規治療。
完
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