慢性腎臟病貧血治療進展一覽_慢性腎臟病貧血_腎性貧血_鐵劑治療...

2020-11-25 醫脈通

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。


鐵缺乏是慢性腎臟病（CKD）貧血發生、發展的主要原因，一方面終末期腎病患者尿毒症毒素積聚、藥物使用導致鐵攝入不足或吸收減少，另一方面頻繁採血、血液透析失血等可引起鐵丟失過多。因此，補鐵是管理腎性貧血的關鍵，主要補鐵方法包括口服和靜脈注射兩種。 


口服鐵劑已上市3個多世紀，至今仍廣泛應用於臨床。20世紀中期，臨床開始引入胃腸外補鐵，應用多年臨床上已出現數種新型靜脈鐵劑。本文就近年來，臨床上取得的新型藥物和方法進行了總結，供大家參考。


口服補鐵有何進展？


截止到目前為止，硫酸亞鐵仍然是臨床中最常用的口服鐵劑；其他傳統鐵劑包括葡萄糖酸鐵，琥珀酸亞鐵和多聚麥芽糖鐵。口服補鐵臨床應用的兩大主要問題是：多數慢性疾病可導致吸收不足，胃腸道不良反應。近年來出現的新型口服鐵劑有檸檬酸鐵，麥芽酚鐵，血紅素鐵多肽（HIP）和口服脂質（蔗糖）鐵。


檸檬酸鐵最初是作為非含鈣磷結合劑研發的，但在2期試驗階段研究者意外發現，即使是血液透析患者其胃腸道也可吸收大部分鐵，從而增加鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度水平。這與另一含鐵磷結合劑sucroferric oxyhydroxide顯著不同，sucroferric oxyhydroxide是抑制或減少鐵吸收，在腸道內與磷酸鹽結合。


新型口服鐵劑


麥芽酚鐵最初是在炎性腸病患者研究中發現的——相比靜脈補鐵，麥芽酚鐵改善貧血和鐵狀態的效果更佳。但在CKD患者中的研究數據並不十分理想，目前尚無數據支持該藥對CKD患者有效。


HIP通過鐵調素以外的機制在腸道吸收，理論上對於慢性炎症疾病患者來說十分有益，如CKD患者。但研究發現，CKD貧血患者使用HIP對血紅蛋白（Hb），轉鐵蛋白飽和度和EPO劑量的影響與靜脈/口服非血紅素鐵劑無顯著差異。相比傳統鐵劑，HIP還與低鐵蛋白水平相關；且HIP的成本遠高於非血紅素鐵劑。


脂質鐵（sucrosomial）已成為隨機對照試驗研究重點。有研究者在非透析性CKD貧血患者中與靜脈補鐵進行了隨機對照試驗，結果發現，兩者均可升高血紅蛋白水平，但靜脈補鐵升高幅度更大。停止補鐵後，靜脈補鐵組血紅蛋白水平維持穩定，但脂質鐵組血紅蛋白水平恢復至基線水平。靜脈補鐵組脈內鐵處理組的Hb濃度保持穩定，但在微粒體鐵組中恢復至基線。 靜脈注射鐵組貯存鐵更多，但脂質鐵組不良事件較低。


靜脈補鐵有何進展？


在血液透析患者中，很少有關於靜脈補鐵和口服補鐵的爭議，研究重點主要是最佳靜脈補鐵量以及如何優化治療。雖然靜脈補鐵的療效優於口服補鐵，但可能會增加氧化應激，心血管風險，感染和死亡風險；而目前有關靜脈補鐵的安全性研究數據尚不統一，隨機對照試驗數據較少。一項納入2231項研究的薈萃分析顯示，高劑量靜脈補鐵（> 400 mg /月）與死亡率或感染無關。但仍具有一定的局限性，還需進一步研究靜脈補鐵在血液透析患者中的有效性和安全性。


新型靜脈鐵劑


新型治療方法展望


焦磷酸枸櫞酸鐵


焦磷酸枸櫞酸鐵（FPC）可補充透析過程中鐵流失量（約7 mg）。兩項大型3期隨機對照試驗表明，相比安慰劑組，使用FPC的ESA使用劑量減少35%，靜脈注射鐵劑的使用量減少51%。


腎病貧血新型治療方法


缺氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑


該新型藥物治療CKD貧血主要機制是，增加促紅細胞生成素基因表達，在無需外源性ESA給藥情況下增加患者自身EPO水平。2期隨機對照試驗表明，該類藥物還可降低補鐵需求和鐵調素水平，用於改善貧血和炎症。目前證實的具有降低鐵調素作用的藥物有roxadustat和vadadustat。


抑制鐵調素


自首次發現鐵調素是主要鐵調節肽以來，已研究出多種抑制鐵調素活性的分子，可直接（mAb，spiegelmer，anticalin等）或間接通過信號傳導機制（如BMP-6拮抗劑）抑制鐵調素活性，成為治療CKD貧血的潛在方法。目前已在動物模型中證實可有效治療炎性貧血，且部分已進入臨床研究。但目前尚缺乏治療CKD貧血的臨床研究。


醫脈通編譯自：Iron Therapy for Managing Anaemia in Chronic Kidney Disease.Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018;27(5):358-363. 

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