臨床實用五步腰腿痛診斷思維

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一

第一步：快速判斷該疼痛是椎管內病變還是椎管外病變

按照宣蟄人軟組織外科學理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內、外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨或混合存在，臨床依據病史特點、物理學檢查、影像學特徵及肌電圖表現能作出區分。這對臨床治療方法的選擇至關重要。

1、靜息痛與運動痛

腰椎管外軟組織損害：多表現為靜息痛，若人體長期處於某種體位，尤其是靜臥狀態，勢必加重缺血性損害，最終導致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進行適當的活動或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。

腰椎管內病變：表現為運動痛，越是運動越會加劇疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。

2、腹壓增高對疼痛的影響

椎管外軟組織損害：所致的疼痛很少有受到腹壓變化的影響，在用力排便、咳嗽時疼痛一般不加重。

椎管內病變：由於神經根處於激惹狀態，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。

3、一日疼痛的變化

腰椎管外軟組織損害：晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動後方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。

腰椎管內病變：晨起時無痛或輕微疼痛，下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

4、下肢疼痛的性質

椎管外軟組織損害：出現的下肢放射痛雖也多見，但下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見。下肢痛的部位較模糊，很少傳導至足部，一般為腰部或臀部向下肢後外側放射至膕窩處。

椎管內病變：由於椎管內竇椎神經或神經根受激惹，出現的多為或僅為腰椎單節段疼痛，並且往往累及下肢遠端的神經感覺分布區域，疼痛伴隨麻木的機率極高。

5、搬提或支撐重物的影響

椎管內病變：當腹壓升高，尤其是在腰部持重時，胸腹部肌肉作強力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，若腰椎管內背根神經或竇椎神經原先已存在刺激性損害(如椎管內腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。因此患者主訴腰背部負重後疼痛發作，而且不易自行緩解。

椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經休息制動後疼痛可自然消失。

6、病程演變特點

椎管外組織損害：疼痛可以突然發作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期長，自限性明顯，勿需特殊處理。

椎管內病變：引起腰腿痛突發頻繁，間歇期隨發作次數增多而逐漸變短，發作期長，一般須經疼痛科醫生專門治療方能緩解。

腰椎管內外混合型病變：如果腰腿痛症狀時輕時重，反覆發作。甚至無明顯的誘因下，發作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。

7、馬尾神經損害

椎管內病變：腰椎管狹窄症、椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性局限性蛛網膜炎，臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇跛性行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥後疼痛即刻緩解，如此症狀循環出現。馬尾損害嚴重時，則表現患側下肢或雙側下肢足下垂，邁臺階或上下階梯時出現扳足。膀胱、直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

椎管外軟組織病變不會引起馬尾神經損傷的臨床表現。

8、椎管內的極端情況

椎管內腫瘤：倘若腰痛或腰腿痛持續發展，進行性加重，任何非手術治療也無濟於事，且出現下肢無力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。

腰椎管內蛛網膜下腔出血：若在病程中突發全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸項強直、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

9、牽涉性腰背痛

原發性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發腰背部或腰骼部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織，也並不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中。

該內臟組織的傷害感受器傳人纖維，投射至脊髓后角灰質V層內的交接細胞，與節段性相關皮區的傳人纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。臨床實踐中，婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石等)、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

10、胸腹墊枕試驗

檢查方法：患者取俯臥位，醫師在病側L3-S1各節椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點。比較在以下3種體位下患者腰背部深壓痛程度、下肢放射痛及麻痛感。體位1：病人取俯臥位，兩上肢伸直置於身旁，全身放鬆，用一定力量對壓痛點進行深壓；體位2：用一個直徑為20一750px的長圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然後檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓；體位3：將長圓枕向下移置於腹部，大致位於臍部，使腰椎呈過度前屈位。然後檢查者再用拇指尖深壓原痛點，詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。

椎管內病變或以椎管內病變為主者：患者由體位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2完全消失或緩解，一般考慮椎管內病變。

椎管外軟組織病變：患者由體位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2無緩解甚至加重，一般考慮椎管外病變。

11、腰脊柱側彎試驗

（1）檢查方法：患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀幹保持適度後仰體位。檢查者站於其後方，一手按住患者健側肩外上部，另一手放在患側骨盆的髖外側部。然後一手按住骨盆制動，另一手把健肩推向病側方向，使軀幹連同頭部緩慢彎向患側。當彎到極度時，詢問患者有無患側腰髓痛或並發下肢傳導痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然後檢查者雙手調換位置，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側，達到極度時，再詢問患側腰部有無疼痛症象出現。

（2）臨床意義：脊柱彎向病側引發腰骶部深層疼痛或並發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗陽性體徵，可判斷有椎管內發病因素。脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢症象完全消失，也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰髓部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

對於椎管外軟組織疼痛的治療，宣蟄人老前輩在軟組織外科學進行了系統的介紹。下面羅列一些常見軟組織壓痛點。

二

第二步：腰腿痛軟組織疼痛常見壓痛點

1、 棘上或棘間韌帶勞損：壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間

2、 第三腰椎橫突症候群：壓痛點在橫突尖端

3、 臀肌筋膜炎：壓痛點多在髂嵴外下方

4、 臀上皮神經炎：壓痛點在髂嵴外1/3處

5、 腰肌勞損：壓痛點在腰段椎旁骶棘肌中外側緣

6、 腰骶韌帶勞損：腰痛點在腰骶椎與髂後上嵴之間

7、 恥骨聯合上緣壓痛點(腹直肌與稜錐肌);

8、 髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外、內斜肌)

9、 胸腰椎椎板及小關節突壓痛點(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關節囊)

10、腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(腰方肌及腰背筋膜)

11、髂後上嵴與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(臀大肌)

12、骶髂關節壓痛點(長短韌帶、關節囊)

13、髂骨翼及坐骨大孔內上緣、股骨轉子間窩壓痛點(臀中、小肌)

14、髂前上嵴後方及股外側壓痛點(闊筋膜張肌、骼脛束)

15、坐骨結節外側壓痛點(股方肌)

16、坐骨結節上內側壓痛點(骶結節韌帶)

17、股骨大轉子尖部壓痛點(梨狀肌)

18、股骨小轉子肌附著處壓痛點(髂腰肌)

19、恥骨上下支肌附著處壓痛點(股內收肌群)

20、內踝下方壓痛點(脛後肌腱及腱鞘);

21、外躁下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)

22、跟骨棘(蹠腱膜、蹠長韌帶)

通過以上論述，我們已經清楚的認識到椎管內病變與椎管外病變的區別，也希望各位在臨床的診療工作中能充分考慮各項因素，大致準確判斷腰腿痛的病因。如為椎管外軟組織無菌性炎症引起的疼痛，我們可以對患者採取內熱針、銀質針、針灸、針刀對軟組織進行治療，同時也可以採取B超引導下腰背肌筋膜松解配合神經阻滯治療，經過1-2個療程的治療，患者疼痛一般可以明顯減輕，再經過腰背肌鍛鍊及日常生活保養，這部分患者可以取得滿意療效。

那麼問題來了，對於椎管內病變我們下一步應該怎麼做呢？無疑，下一步很重要的一點是快速判斷出腰椎病變間隙。對於疼痛科醫生來說，腰椎間盤突出症是我們遇到椎管內病變最常見的疾病，下面以腰椎間盤突出症為例介紹如何快速定位病變椎間隙。

三

第三步：如何快速定位病變椎間隙

腰椎間盤突出症是因為椎間盤退變和損傷造成纖維環破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種症候群，腰椎間盤突出症中以L4~L5、L5~S1間隙發病率較高，高位腰椎間盤突出症及多個椎間隙同時發病者較少。

1、L5神經根受累：(1)感覺異常：出現在小腿前外側和足背前內方以及踇趾和第2趾間，神經受損初期可出現支配區皮膚疼痛過敏，隨病程進展出現觸覺，痛覺減退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎間盤突出症患者，踇趾背伸肌力減弱，嚴重時脛前肌癱瘓，表現為踝關節背屈無力，出現足下垂。

2、S1神經根受累：（1）感覺異常：影響小腿後側和足外側及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎間盤突出，可見小腿三頭肌萎縮或鬆弛，踝及趾屈力減弱。（3）跟腱反射減弱或消失表示S1神經根受壓。

3、L1~L4神經根受累（高位腰椎間盤突出）：（1）感覺異常部位：大腿內側、膝內側。體格檢查：股神經牽拉試驗（+）。（2）肌力減弱：L2/3/4節段受累股四頭肌肌力減弱，伸膝受限（3）膝反射減弱表示高位椎間盤突出，L1~L4神經根受壓

4、馬尾神經受壓：肛門反射減弱或消失及肛門括約肌張力下降。

5、L5~S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時腰椎前屈活動受限，這是因為腰椎前屈活動中約75%主要依賴L5~S1節段間的功能(其餘的25%功能由L2~L5完成)。

L3~L4/L4~L5椎間盤突出：脊柱後屈受限。

6、若出現巴彬斯基徵等病理反射則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓損害性病變所致。

7、直腿抬高試驗（SLRT）：主要是檢查脊神經根的移動程度,一般情況下，L4-5椎間盤突出症壓迫L5神經根，L5～S1椎間盤突出症壓迫S1神經根。SLRT是檢查L4-5、L5～S1椎間盤突出症最重要的方法。如SLRT陽性，一般考慮L4-5、L5～S1椎間盤突出症。

四

第四步：進行必要的體格檢查

(1) 直腿抬高試驗:查坐骨神經緊張

(2) 膝屈髖分腿試驗:查內收肌群;

(3) 外展試驗:查臀中小肌;

(4)骼脛束緊張試驗

(5)髖內旋試驗:查梨狀肌

(6)骶髂關節試驗:"4」字試驗;

(7)髕下脂肪墊擠壓徵

(8)麥氏試驗:查半月板

(9)抽屜試驗:查膝關節交叉韌帶

(10)股神經緊張試驗

五

第五步：區別病變性質

依據臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷可以明確病變性質:

(一)椎管內疾患

1.極端或特異病變

(1)腫瘤:神經纖維瘤、神經鞘瘤、神經根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質細胞瘤、神經母細胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞症、多發性硬化。

2.常見疾患

(1)腰椎間盤突出症(中央型、側旁型、外側型、極外側型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄症(先天性、發育性、退變性、外傷性、醫源性、混合性)(3)腰椎滑移症(導致繼發性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、脂肪結締組織變性攣縮等)。

(二)椎管外病變

1.極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷後遺症:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。

2.風溼類關節病。類風溼性關節炎、強直性脊柱炎、骨性關節炎、李特氏綜合症、系統性紅斑狼瘡、痛風性關節炎、皮肌炎及反應性關節炎、骶髂關節疾患、股骨頭缺血壞死等。

3.臟器疾患和系統性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內分泌疾患(甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多症)。

4.血管疾患血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。

5.軟組織損害(含纖維肌痛症候群)大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內收肌群、腹側肌群、腓腸肌內外側頭、髕下脂肪墊、腓骨長短肌、脛後肌群、蹠腱膜及下肢各部關節韌帶等部位的損傷性無菌性炎症反應

6、感染性、帶狀皰疹、淋巴管炎

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