抗癲癇藥物怎麼選?看這篇就夠了

2020-12-05 騰訊網

神經病學裡面沒有哪一個病種像「癲癇」這樣,有如此複雜的分型分類,還有如此繁多的藥物可供選擇。

近年來不斷有新藥躍出水面,大批舊藥也仍活躍在舞臺,熟悉掌握這些抗癲癇藥物的用法對初學者無疑是一個不小的挑戰,先從常用的抗癲癇藥物入手,是學習的開始。

臨床常用的AEDs

抗癲癇藥( AEDs )以上世紀八十年代為分水嶺, 八十年代之前出現的AEDs被稱為傳統AEDs ,八十年代以後出現的AEDs稱為新型AEDs。

引自《臨床診療指南:癲癇病分冊》

考慮到實際應用,我們對此表做一刪減,首先除外國內市場或大部分醫院沒有的藥物(*) ,其次是加巴噴丁和普瑞巴林(# )。加巴噴丁和普瑞巴林都是屬於窄譜AEDs ,經常被用於治療神經痛等非癲癇疾病,被調侃為「兼職抗癲癇」, 臨床工作中用這兩個藥進行抗癲癇治療的案例很少見。

如何選擇AEDS

臨床上隨便找一個非癲癇專科的醫生問一下,十有八九會得到一個所謂的「 標準答案」:全面性發作用丙戊酸鈉,部分性發作用卡馬西平,分不清什麼發作用左乙拉西坦。這個「標準答案」簡單粗暴,充分暴露使用者是外行人這一事實 ,肯定是經不起推敲和考驗的。

但它有一個思路是對的,就是要根據發作類型來選擇抗癲癇藥物。對一個首診的癲癇待排患者,臨床醫生常常要花大量的時間和精力去詢問病史,儘量讓患者或目擊者描述發作時的症狀,千方百計想要獲得發作時的視頻錄像及腦電圖的資料,有時甚至還需要頭顱MRI或基因檢測等其他檢查。

這一切都是為了能準確劃分發作類型或進一步確診 某類癲癇症候群,分清了發作類型或症候群來選擇抗癲癇藥物,才能有的放矢、對症下藥,獲得好的預後。先給大家祭上兩張大表,圍繞這兩張表來熟悉常用抗癲癇藥物:

表2根據發作類型選藥

表3根據癲癇症候群選藥

表2、表3引自《臨床診療指南:癲癇病分冊》, 做了部分刪減

認識一下常用的抗癲癇藥物

1.卡馬西平

一個具有裡程碑式意義的藥物,治療局灶性發作的主要用藥。縱觀表2 ,無論是否繼發GTCS ,卡馬西平是所有類型(特發性或症狀性)局灶性發作的首選用藥,對特發性GTCS也有效,但不作為首選藥。只有當卡馬西平治療失敗或出現不良反應時,拷慮使用其他藥物。

再細細看一下表2、表3 ,你會發現卡馬西平也經常出現在「 可能加重發作的藥物」這一欄中，總結起來就是卡馬平對某些全面性癲癇無效甚至會導致發作加重,特別是肌陣攣發作、失神發作、失張力發作,延伸到症候群方面,就是青少年肌陣攣癲癇、妙年失神癲癇、癲癇性腦病等慎用忌用。

卡馬西平常見的不良反應有嗜睡、頭痛、復視、視力模糊、皮疹、胃腸功能紊亂、共濟失調、震顫、陽痿、低鈉血症、中性粒細胞減少。中樞神經系統不良反應常常與劑量相關,所以在初始治療時採用「小劑開始,緩慢加量」的策略。過敏性皮炎是最常見的特異質不良反應,當皮疹發生後應立即停藥。

2.丙戊酸鈉

戊酸鈉也是一個具有裡程碑式意義的AEDs。縱觀表2、表3,可以發現丙戊酸鈉幾乎適用於所有類型的癲癇和發作,它是效果最好的廣譜AEDs之一,尤其是對各種全面性發作有出眾的療效,但丙戊酸鈉對局灶性發作的療效要弱於卡馬西平和其他新型的AED。

作為一個傳統的AEDs ,世界範圍內的長期實踐使得丙戊酸鈉的療效得到認可。人們對丙戊酸鈉副作用的關注主要集中在兩個人群,女性和兒童。戊酸鈉所致的激素變化、體重增加和致畸作用,使得大部分醫生不願意為年輕女性患者開出丙戊酸鈉治療處方。小兒使用丙戊酸鈉更關注是否出現肝功能異常,尤其是小於3歲的兒童,多藥聯合治療或存在大腦器質性疾病的兒童，更容 易發生致死性肝衰竭。

3.左乙拉西坦

左乙拉西坦被視為最有應用前途的新型AEDs ,它的化學結構和作用機制與目前其他的AEDs均不同。左乙拉西坦適用於各年齡人群,所有類型的局灶性發作、全面性發作、自發性或繼發性癲癇症候群。臨床上,左乙拉西坦是局灶性發作聯合用藥的首選藥物,在JME和IGE治療中作為替代丙戊酸鈉的備選藥物。左乙拉西坦的不良反應很少,這個優點使它在一眾新型AEDs中更為出眾。常見的不反應主要是嗜睡、力和頭暈,與劑量相關;也有一些兒童行為異常的病例報導。

4.奧卡西平

作為一線藥物用於成人或4歲以上兒童所有的局灶性發作。奧-卡西平和卡馬西平就像一對孿生兄弟,它們的副作用也非常相似,皮疹同樣是奧卡西平的常見和危險的不良反應,但發生率低於卡馬西平,神經毒性也較卡馬西平低,但低鈉血症的發生更普遍。與卡馬西平相比,奧卡西平不產生肝酶誘導作用。

5.拉莫三嗪

拉莫三嗪也是一個廣譜的AEDs。粗粗略過表2、表3 ,如果說丙戊酸鈉在抗癲癇藥物界裡是割據一方的大哥,那麼拉莫三嗪就像忠心耿耿、緊隨其後的心腹小弟,基本上兩者前後腳一起出現或互為添加藥物。再細細琢磨兩個表,拉莫三嗪適用於除肌陣攣以外的所有類型癲癇發作;相較於其他AEDs ,拉莫三嗪和丙戊酸鈉聯用時療效最好(有利的藥物代謝動力學相互作用)，臨床上常用丙戊酸鈉聯合小劑量拉莫三嗪來緩解單藥無法控制的癲癇症狀。

拉莫三嗪很少出現認知和行為方面的不良反應,常見的不良反應主要有皮疹、頭痛、噁心復視、頭暈、共濟失調、震顫、乏動、焦等。其中過敏性皮疹是最常見和最危險的不良反應。說到這就會發現,拉莫三嗪與卡馬西平的副反應頗為類似。

6.氯硝西泮

氯硝西泮在表2裡很少出現在「-線藥物」、[ 添加藥物」裡,更多的出現在「可以考慮的藥物」氯硝西泮曾被認為是治療肌陣攣發作最有效的AEDs ,對失神發作也有治療效果;尤其是在青少年肌陣攣癲癇的治療中，氯硝西泮對其他藥物不能控制的肌陣攣發作尤為有效。

但由於氯硝西泮導致的嗜睡症狀,影響學習和工作,不作為首選,所以在表4中，它被列入青少年肌陣攣癲癇、青少年失神癲癇等症候群的可以考慮的藥物」。氯硝西泮也被廣泛的用於癲癇性腦病的治療,如West症候群(嬰兒痙攣症)、Dravet症候群、癲癇性腦病伴慢波睡眠期持續棘慢波、Landau-Kleffner症候群、肌陣攣——失張力癲癇等。氯硝西泮常見的不良反應是嗜睡、睏倦、唾液增多、共濟失調等。撤藥過程要儘量緩慢,容易產生撤藥症候群。

7.苯巴比妥

苯巴比妥應該是出現最早的一個藥物,在還沒有那麼多五花八門的抗癲癇藥物出現前，苯巴比妥是一個廣 泛使用的AEDs ;除失神發作外,苯巴比妥對各種類型的癲癇都有效果。苯巴比妥的主要不良反應是嗜睡、鎮靜、攻擊性、抑鬱、認知障礙、注意力缺陷,兒童主要不良反應是多動症。因為存在年齡相關的嚴重副作用,苯巴比妥不適合兒童使用;所以在表3、表4的「一線藥物」和「添加藥物」見不到苯巴比妥的身影,目前苯巴比妥主要用於新生兒癲癇(作為備選藥物) , 熱性驚厥(緊急處理首選)、驚厥性癲癇持續狀態等。

8.苯妥英鈉

跟苯巴比妥「同病相憐」的還有苯妥英鈉，,對局灶性發作和繼發的GTCS非常有效,但對全面性發作療效差,通常禁用於全面性發作，也不適用 於嬰幼兒時期的癲癇性腦病,目前主要用於驚厥性癲癇持續狀態或局灶性發作持續狀態。苯妥英鈉是一個被副反應耽誤的抗癲癇藥,從表3、表4「一 線藥物」中消失與副反應有莫大關係。苯妥英鈉用藥初期可出現與劑量無關的、致命的抗驚厥藥物過敏症候群，與劑量相關的副反應主要有嗜睡、昏睡、共濟失調,長期使用後出現牙齦增生、多毛症等。

9.託吡酯

終於講到託吡酯。託吡酯在新型AEDs藥物中屬於低調派的,看表3、表4,不冒頭也不落後,它實際上是一個高效、廣譜的AEDs ,但無奈也是一個被明顯不良反應耽誤了的AEDs.託吡酯對局灶性發作療效很好,也被推薦用於治療各種難治性腦病。託吡酯的不良反應常見、多發,甚至可能致命。託吡酯對認知功能的影響限制了它在兒童中的使用,另外代謝性酸中毒、腎結石、近視合併繼發性閉角型青光眼、少汗和體溫過高等等也是臨床醫生所擔心的問題。

目前託吡酯更多的是用於嚴重的、對其他耐受性更好的AEDs治療效果差的癲癇。除了以上這些常用的AEDs ,仍有許多其他新的藥物沒有本文提及,藥是治病的藥，用得不好也是毒藥;如何用最小劑量、最佳組合、最低代價來取得最大獲益,我們還有許多功課要做。

轉自神經時間

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