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如何維護肝癌患者肝功能？
今天，我們來關注一個貼合臨床實際的問題——肝癌患者的肝功能維護。來自解放軍總醫院第五醫學中心的李文剛教授，在中華醫學會肝病學分會學術年會暨青年委員會論壇上為大家帶來了接地氣的報告。李文剛教授從肝功能對肝癌治療的影響、肝癌患者肝功能評估、肝癌患者肝功能維護策略3個方面對這一主題進行了詳細闡述。
較好的肝功能將給肝癌患者帶來更多治療機會
目前肝癌的治療方法包括手術治療、經導管動脈化療栓塞術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療、消融治療、放療等方式。對2012-2016年我國18家醫院5114例原發性肝癌患者的調查發現，近一半患者採取手術治療，其次為TACE治療（圖1）。
圖1 肝癌的治療手段
肝癌的治療手段多樣，各類肝癌治療措施對患者的肝功能均有一定要求，這是因為各類治療均可能對肝癌患者的肝功能帶來損傷，而部分肝癌患者發現時已處於晚期，本身即存在肝功能不全。
患者的肝功能決定治療的選擇：
對於Child-Pugh C級的患者，僅採取支持治療是最常用和唯一的選擇；
對於Child-Pugh A級或B級，而無手術、消融或TACE治療指徵者，可以進行系統治療；
對於沒有禁忌證的晚期肝細胞性肝癌（HCC）患者，系統治療由於對症治療。
下面我們來具體看一下不同治療措施對肝功能的要求。
A.手術切除對肝功能的要求
肝臟儲備功能良好；
Child-Paugh A級；
ICG 15（靛氰綠排洩試驗）＜30%；
正常肝組織的30%或肝硬變組織的50%。
部分患者可能出現肝臟腫瘤可切除，但肝功能不符合要求的情況，此時，建議積極治療原發病如進行抗病毒治療、保肝治療等；如果存在梗阻性黃疸，可進行膽道引流。
B.TACE
各期肝癌均可行TACE治療，但除外以下情況：
血清膽紅素＞50μmol/L；
凝血酶原時間＞正常值2倍；
血清白蛋白＜25g/L；
大量腹水；
Child-Paugh C級；
膽管癌栓：轉氨酶明顯升高，伴明顯黃疸；
嚴重門靜脈高壓，重度靜脈曲張。
C.外放射治療
立體定向放射治療可做到肝癌的局部根治與姑息。這項治療對肝功能的要求是：
Child-Paugh A級或B級；
TBiL＜40μmol/L；
凝血酶原活動度（PTA）＞60%。
D.局部消融治療
局部消融治療適用於小肝癌，即腫瘤的直徑小於5cm，同時數目小於3個。局部消融治療對肝功能的要求是，不能存在重度的黃疸和腹水，或者存在嚴重的肝腎功能損害。
E.全身系統治療
根據2020年版《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肝癌診療指南》中第5部分「全身治療」，對晚期HCC一線治療策略選擇和二線治療策略的選擇，各類化療藥物均有其相對應的肝功能要求（圖2）。例如一線治療策略選擇中Ⅰ級專家推薦新增的化療藥物多納非尼、阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗均要求肝功能Child-Pugh A級或較好的B級（≤7分）。
可以看出，較好的肝功能將給患者帶來更多治療機會。
圖2 《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肝癌診療指南》中第5部分「全身治療」對肝功能的要求
肝癌患者肝功能如何評估？
目前最常用的量表仍為Child-Pugh分級，如下表所示：
表1 Child-Pugh分級
註：按積分法，5-6分為A級；7-9分為B級；10-15分為C級
肝癌患者肝功能如何維護？
肝癌患者不同治療階段和不同治療方式有不同的肝功能維護策略。
治療過程中肝功能的維護
A.手術治療的肝功能維護
術前充分評估肝臟的解剖與生理功能，必須保留足夠的肝臟組織體積，選擇合適的手術方式。
B.TACE治療的肝功能維護
TACE治療可能引起肝功能損傷，這類肝功能損傷表現為ALT、AST、AKP及膽紅素升高和凝血酶原時間延長，常常在24小時即可檢出，肝功能損傷可持續1-3周。發生肝功能損傷的病因有栓塞後肝細胞缺血、缺氧及化療藥物的毒性作用。根據腫瘤大小及治療前肝功能情況確定栓塞範圍將有助於減少TACE帶來的肝損傷。
C.局部消融治療的肝功能維護
局部消融治療術後肝功能不全發生率13.4%，肝功能受損的原因或危險因素包括：術前較高的ICG 15值；較低的白蛋白水平；阻斷第一肝門入肝血流以及腫瘤灼燒時間過長。預防措施包括嚴格的術前評價以及術中嚴格執行安全標準。
D.放射治療的肝功能維護
放射性肝損傷表現為ALT、AST升高；ALP、GGT升高；非肝病原因的腹水；臨床表現為乏力和食慾減退。預防措施為控制治療劑量和靶區範圍，設計合理的治療計劃。
治療後肝功能的維護
對於HBV感染的肝癌病人，抗病毒應當貫穿治療全過程，給予患者恰當的保肝退黃治療，給予必要的營養支持治療，同時注意調節免疫治療。
臨床上經常用到抗炎保肝藥物，下面用一張表總結各類抗炎保肝藥物：
表2 常用抗炎保肝藥物
最後，李教授對此次匯報進行了總結，肝癌患者常合併其他基礎肝病，維護良好的肝臟功能至關重要；治療肝癌之前要充分做好肝功能評估，嚴格掌握各種治療措施的適應證，肝功情況是選擇適合的治療方法的重要參考，治療中嚴格保護肝臟功能，治療後積極保肝、抗病毒以及良好的營養支持。
專家簡介
李文剛教授
中國人民解放軍總醫院第五醫學中心（原第302醫院）腫瘤放療中心副主任兼肝臟腫瘤科主任，副主任醫師，北京大學醫學部副教授
畢業於北京大學醫學部，博士學位
中華醫學會肝病學分會工作秘書
中華醫學會肝病學分會肝硬化學組委員兼學術秘書
中華醫學會肝病學分會感染-肝病協作組副組長
中國醫學教育協會肝病專業委員會常委
北京大學醫學部傳染病學系成員
主持國家自然科學基金1項，主持「首都特色基金」項目1項，主持完成院內課題一項。發表論文40餘篇，SCI收錄6篇。主編專著3部，副主編2部，副主譯專著2部，參編或參譯專著4部，副主編或參編軍隊內部資料3部。獲軍隊科技成果二等獎1項。
本文首發：醫學界消化肝病頻道
匯報專家：李文剛
本文作者：CLDW報導組——HH
原標題：《肝癌患者的肝功能維護，看完這篇就夠了 ｜ CLDW 2020》
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