本文原載於《中華消化外科雜誌》２０１５年第８期
巴塞隆納臨床肝癌（ＢａｒｃｅｌｏｎａＣｌｉｎｉｃＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＢＣＬＣ）分期已被歐洲肝病研究協會（ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ，ＥＡＳＬ）和美國肝病研究協會（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＡＡＳＬＤ）推薦為肝細胞癌的最佳分期和治療方案。ＢＣＬＣ治療指南雖然已在歐洲和美洲地區被廣泛接受，但有不少肝癌研究者認為該指南過於保守，部分肝切除術應用範圍狹窄。近來，ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者是否可以接受部分肝切除術治療引起國際上肝癌研究者的激烈爭議。本文將對此進行討論。
最新的ＥＡＳＬ和ＡＡＳＬＤ指南明確地指出肝切除術的手術指徵為：（１）單個肝癌。（２）肝功能ＣｈｉｌｄＡ級。（３）無門靜脈高壓症。（４）患者整體狀況良好。（５）無肝外轉移。（６）腫瘤未侵犯門靜脈和（或）肝靜脈［１］。即肝切除術只適用於ＢＣＬＣ０期或Ａ期患者，且要求腫瘤單個，患者肝功能和整體狀況均良好。而ＢＣＬＣＢ期患者應接受ＴＡＣＥ治療，Ｃ期患者［包括腫瘤侵犯門靜脈和（或）肝靜脈患者］，只應接受索拉非尼治療。
如果追溯ＢＣＬＣ治療策略的基礎，其源於１９９９年１項肝切除術治療７７例肝癌患者的研究，２項採用ＴＡＣＥ治療ＢＣＬＣ患者的隨機研究和１項Ｍｅｔａ分析［２－５］。
由於不少肝癌研究者認為ＢＣＬＣ指南過於保守，部分肝切除術應用範圍狹窄。近年來，已有不少回顧性研究結果顯示：在ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者中，肝切除術的長期生存率高於ＴＡＣＥ［６－８］。其研究主要來自亞洲地區學者，卻被批評為不能夠提供足夠證據來充分支持手術優先的論點［１］。
２０１３年以來，連續有３篇新文章發表，引起國際上肝癌研究者激烈的爭論。爭論要點主要為：（１）在ＢＣＬＣＢ期肝癌患者中，接受肝切除術者的生存率是否高於ＴＡＣＥ？（２）在ＢＣＬＣＣ期肝癌患者中，是否應該施行肝切除術？
２．１ Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等的回顧性研究
Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等［９］回顧性分析了１０所世界著名醫學中心２０４６例行肝切除術患者的臨床資料，其中３６％是ＢＣＬＣＢ期患者，１４％是ＢＣＬＣＣ期患者，即５０％患者未遵循ＢＣＬＣ治療指南而接受了部分肝切除術。患者術後９０ｄ的病死率只有２．７％，但ＢＣＬＣＢ期患者的５年總體生存率和無瘤生存率分別為５７％和２７％，ＢＣＬＣＣ期患者的５年總體生存率和無瘤生存率分別為３８％和１８％。與ＴＡＣＥ治療比較，行肝切除術患者的長期生存結果更好。文章作者總結為：在不同的醫學中心，肝切除術普遍適用於ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者，術後患者短期和長期結果基本滿意。因此，作者提議將ＥＡＳＬ和（或）ＡＡＳＬＤ肝癌治療指南作出適當修改，即把肝切除術治療ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者納入指南。
文章發表後，引起國際上肝癌研究者的激烈爭論，提出爭論的均為肝癌領域的頂尖專家。有２篇讀者來信和作者答覆，刊登於《ＡｎｎａｌｓｏｆＳｕｒｇｅｒｙ》。
２．１．１ Ｂｒｕｉｘ和Ｆｕｓｔｅｒ［１０］的讀者來信：兩位皆為ＢＣＬＣ小組的重要成員，指出Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等的文章有以下重大錯誤：（１）該研究採用５ｃｍ作為單個肝癌ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期標準。（２）在ＢＣＬＣ分期中，單個肝癌大小不重要，重要的是採用影像學檢查排除有血管侵犯的腫瘤。
該讀者來信得到文章部分作者的答覆。他們指出：（１）ＢＣＬＣ小組所發表的文章均清楚指出在單個肝癌中，５ｃｍ是ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期標準。（２）在文章作者的研究中採用了術前影像學檢查診斷血管侵犯［１１］。
２．１．２ Ｍａｚｚａｆｅｒｒｏ等［１２］的讀者來信：在Ｔｏｒｚｉｌｌｉ的研究中，ＢＣＬＣＢ期患者單個肝癌直徑＞５ｃｍ而無血管侵犯的為６８．５％，這些患者應為ＢＣＬＣＡ期而非Ｂ期。Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等［１３］答覆此讀者來信，其主要論點為：（１）ＢＣＬＣ小組已發表的文章中，只有２篇未指出腫瘤大小對單個肝癌中ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期分期的影響［１４－１５］。其餘６篇文章均指出肝癌直徑為５ｃｍ是ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期標準［１６－２１］。部分文章中，文字和圖表對是否採用肝癌直徑為５ｃｍ來進行ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期不相符［１９－２４］。（２）由於以上差異，Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等［１３］認為其文章中的１０所醫學中心對ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期理解是正確的。
從這些高層次的辯論中，可思考為什麼ＢＣＬＣ分期在肝癌專家中仍有爭議？這是否會使大多數普通醫師對ＢＣＬＣ分期更覺混亂？尤其是對ＢＣＬＣＡ期和Ｂ期的分期標準仍有這麼大的爭議。ＢＣＬＣ分期於１９９９年提出［１６］，在１０多年間經過了數次修改［１６，２１－２２］。筆者認為應該由讀者判斷究竟是Ｔｏｒｚｉｌｌｉ等［１３］１０所醫學中心的人員錯誤理解ＢＣＬＣ分期，還是ＢＣＬＣ分期在目前尚是模糊不清。
２．２ Ｙａｕ等的回顧性研究
Ｙａｕ等［２５］回顧性分析了３８５６例主要由乙型病毒性肝炎所致的肝癌患者的臨床資料。該研究把患者隨機分為訓練組或試驗組後作出分析，其研究結果顯示：（１）治癒性治療包括肝切除術、肝移植和消融術，使用香港肝癌（ＨｏｎｇＫｏｎｇＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＨＫＬＣ）分期比ＢＣＬＣ分期好。（２）在ＢＣＬＣＢ期患者中，肝切除術比ＴＡＣＥ的５年生存率高（５２．１％比１８．７％，Ｐ＜０．００１）。（３）在ＢＣＬＣＣ期患者中，肝切除術比全身治療的５年生存率高（４８．６％比０．０７％，Ｐ＜０．００１）。
Ｓｈｅｒｍａｎ［２６］在編輯評論中作出了對該文章的批評：（１）亞洲地區很多學者採用肝切除術治療較晚期肝癌患者。這些非隨機研究結果顯示：肝切除術的療效優於ＢＣＬＣ分期所建議的治療方法，尤其對於ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者。（２）雖然在ＨＫＬＣⅢ期接受肝切除術的患者長期生存率高於ＴＡＣＥ，但兩者的生存率都十分低（９％比１％）。（３）ＨＫＬＣ分期有９期，不同分期在圖表上的生存曲線不能很好地分開。（４）Ⅴａ期患者其長期生存結果比Ⅳａ期和Ⅳｂ期更好。（５）作者把ＢＣＬＣＡ期分為Ａ１～Ａ４。該分期不屬於ＢＣＬＣ分期，但作者卻沒有清楚解釋這些分期。（６）該研究尚不能決定肝切除術是否為ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者中一種較好的治療方法，主要原因為該研究可能有選擇性偏倚，即選擇情況較好的患者行肝切除術。此外，該研究集中在乙型病毒性肝炎所致的肝癌，而丙型病毒性肝炎所致的肝癌中能否應用以上數據仍不能確定。
２．３ Ｙｉｎ等的隨機研究
Ｙｉｎ等［２７］隨機比較ＢＣＬＣＢ期肝癌患者行肝切除術（８８例）和ＴＡＣＥ（８５例）的療效。該研究只選擇超米蘭標準的多發性肝癌患者，避免了單個肝癌直徑＞５ｃｍ是ＢＣＬＣＡ期或Ｂ期的爭論。其研究結果顯示：肝切除術患者的５年生存率（５１．５％比１８．１％）和中位生存時間（４１個月比１４個月）均顯著優於ＴＡＣＥ（Ｐ＜０．００１）；≥２個腫瘤時，肝切除術患者的５年生存率和中位生存時間均優於ＴＡＣＥ（Ｐ＜０．００１，Ｐ＜０．０５）；單因素分析和多因素分析結果均顯示治療方法（即肝切除術或ＴＡＣＥ）是影響總體生存率的重要因素。編輯Ｒｏａｙａｉｅ［１］對該文章的評語如下：該隨機研究在患者選擇和統計分析都做得十分好，但其使用的ＴＡＣＥ方法較舊；負載阿黴素的新型載藥洗脫微球能使患者獲得較佳的生存率；考慮到該研究中的腫瘤平均直徑為７．４ｃｍ及其多發性，患者接受ＴＡＣＥ後的中位生存率為１４個月是適當的；這是第１次使用隨機研究結果顯示肝切除術的遠期生存率高於ＴＡＣＥ。因其研究結果是對目前不應使用肝切除術治療晚期肝癌患者觀念的挑戰，該研究可能引起很多爭論。
在作出本文總結前，筆者想引用Ｒｏａｙａｉｅ［１］的評語：「要清楚明白治療指南並非刻在石頭上而一成不變。如有新的證據出現，這些指南應有所改變。」
醫學證據開始顯示：部分ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期患者接受肝切除術後的生存率高於ＴＡＣＥ。但必須承認隨機研究所得出的醫學證據比前瞻性或回顧性研究可靠。究竟現在是否將肝切除術作為其中一種治療方法納入ＢＣＬＣＢ期和Ｃ期治療指南？答案留給讀者自己決定。
參考文獻(略)
（收稿日期：２０１５-０６-０１）
（本文編輯：陳敏、夏浪）