EGFR陽性PD-L1高表達IIIb期肺腺癌患者,優選TKI還是免疫+化療?|...

2021-01-19 網易

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　　「金陵肺癌網絡論壇」第12期精彩病例來了！本期由成都市第三人民醫院楊彥佳醫生給我們講述一例EGFR陽性PD-L1高表達IIIb期肺腺癌患者新輔助治療的歷程。各位專家也圍繞患者的新輔助治療方案以及手術和放療時機選擇進行了激烈討論。

　　III期非小細胞肺癌是一種異質性較強的疾病，目前最佳治療方案仍頗具爭議，尤其是針對III期潛在可切除的非小細胞肺癌患者，治療方案的選擇更是多種多樣。

　　此次金陵肺癌網絡論壇上，成都市第三人民醫院帶來了一例非常有價值的EGFR陽性PD-L1高表達IIIb期潛在可切除肺腺癌病例，各位專家圍繞患者新輔助治療方案選擇——靶向 or 免疫，以及手術和放療介入時機進行了激烈討論。

　　01

　　基本信息

　　患者：男性，67歲，長期吸菸史，＞40年，20支/天。

　　現病史：入院前5+月體檢發現右上肺部包塊，直徑約60*40mm。

　　既往史：60+年前「A肝」病史。

　　02

　　入院檢查

　　體格正常，肝腎功能正常，腫瘤相關標誌物升高。

　　血常規：白細胞數目：9.84 10 9 /L↑，中性粒細胞數目：6.77 109/L↑，單核細胞數目：0.65 109/L↑，嗜酸性粒細胞數目：0.92 109/L↑，嗜鹼性粒細胞數目：0.08 109/L↑，淋巴細胞百分比：14.5%↓，嗜酸性粒細胞百分比：9.3%↑，平均血小板體積：9.1 fL↑。

　　胸部CT：右肺中葉內側段支氣管部分分支狹窄及閉塞，右肺上、中葉實性腫塊 （大部分位於中葉） ，最大截面範圍約80mm*54mm，不均勻強化，考慮肺癌，並侵犯右側胸膜，伴縱膈淋巴結轉移。

　　電子支氣管鏡：氣管鏡見支氣管炎性改變，各管腔通暢。

　　超聲支氣管鏡：右肺中葉探及異常低密度回聲影像，右肺中葉支氣管刷檢及活檢，送脫落細胞及病理。

　　病理檢查傾向腺癌。送檢基因檢測發現EGFR Exon19+，豐度1.4%，ALK、MET、ROS1、BRAF、RET、HERA2、KRAS均陰性。

　　頭顱MRI：右側額葉、左側半卵圓中心區及雙側基底節區多發腔隙性腦梗死、腦缺血灶、腦萎縮，建議必要時增強MRI檢查。

　　PET-CT：右肺中葉考慮惡性腫瘤，提示胸膜受侵，右肺中葉部分支氣管閉塞伴部分肺組織不張，右側支氣管旁及隆突下淋巴結考慮轉移性淋巴結，餘全身未見轉移徵象。

　　上下滑動查看完整檢查結果

　　診斷：右中上肺腺癌，侵犯右側胸膜，伴右肺門縱隔、隆突下淋巴結轉移； T4N2M0，IIIb期； EGFR 19+； ECOG PS評分： 0分。

　　03

　　目前尚無手術指徵，但患者有手術意願，新輔助治療方案如何選擇？TKI還是免疫+化療？

　　經呼吸科與腫瘤、胸外科進行MDT討論後，先予以奧希替尼80mg po qd治療，但療效不佳。

　　遂行經皮肺穿刺二次活檢送病理及基因檢測，並修正分子診斷為：EGFR 19+，TP53+；PD-L1高表達（TPS 60%）。

　　由於TKI縮瘤不明顯，與腫瘤、胸外科進行MDT，外科考慮誘導治療後有手術可行性，暫不放療，擬化療+免疫治療後評估。

　　免疫+化療方案

　　

　　經過四個周期的免疫聯合化療治療，腫瘤持續縮小，療效評估部分緩解（PR）。

　　

　　治療歷程

　　王朝霞教授：對於這類驅動基因陽性、PS評分為0的體質狀況良好的IIIb期潛在可切除患者，TKI聯合化療或許是一種更好的選擇，可以更快地縮小腫瘤，同時相對於TKI單藥有效率更高。靶向聯合治療後序貫放療，再使用度伐利尤單抗維持治療，或可取得更好的療效。

　　耿立惠教授：由於目前靶向治療是可以報銷的，而免疫治療不行，這是一個非常重要的考量因素，因此靶向聯合化療依舊是首選方案。後續如果達到了手術指徵，經胸外科聯合MDT討論後，可以儘快選擇手術。

　　沈勤教授：患者初始小panel基因檢測僅發現EGFR突變，後經奧希替尼治療無效後，再次活檢、NGS檢測發現TP53+和PD-L1高表達。從病理角度來看，對於腺癌患者，如果癌細胞分化較差，往往會伴隨較多的基因突變，此時NGS是一個更好的選擇。而如果癌細胞分化良好，則可以從經濟學角度考慮，選擇小panel的檢測。因此，臨床上，針對基因檢測的考量非常重要。

　　呂鏜烽教授：由吳一龍和鍾文昭教授領銜的CTONG1103研究提示，相比於新輔助化療，TKI聯合化療並未提高IIIA-N2期患者的病理完全緩解 （pCR）率 。其中最主要的原因，可能是TKI的使用時間較短，僅8個周期，無法實現腫瘤降期。不過，新輔助治療時TKI的使用時間又不能太長，否則會影響手術介入的時機。

　　針對這位患者，其實臨床上可以做得更好。首先，患者血液中嗜酸粒細胞含量很好，這類患者往往預後非常差。其次，初始檢查如果選用大panel基因檢測，提早發現TP53+，採取TKI聯合化療，降期的成功率可能會更高。最後，患者很有可能初始就是PD-L1高表達，如果能及早發現，或許也會對後來的治療策略產生很大的影響。

　　04

　　下一步治療方案如何選擇？

　　手術和放療介入時機如何選擇？

　　劉小龍教授：患者屬於潛在可切除病例，治療方案有多種選擇，既可以先手術，也可以先新輔助治療。但是這例患者治療後容易出現肺動脈栓塞，一旦手術治療期間出現肺動脈栓塞，很可能無法搶救回來。因此，優先新輔助治療是一個非常成功的選擇。

　　目前，免疫聯合化療治療後，患者腫瘤縮小明顯、肺動脈栓塞明顯改善。在胸外科醫生看來，如果這位患者在經過一系列的檢查，例如雙下肢靜脈超聲檢查、凝血指標檢查、心臟超聲、肺功能檢查之後沒有發現異常，那麼儘快手術應該可以給患者帶來更大的獲益。

　　朱錫旭教授：目前對於這類患者，總體治療趨勢還是傾向綜合治療降期後進行手術治療。從放療科的角度來看，後續如果進行同步放化療聯合免疫治療，副作用可能會比較大。因此，對於這位患者，免疫聯合化療治療後，針對殘餘病灶序貫立體定向放療，再使用免疫單藥維持治療，隨後再等待手術時機，或許也是一種不錯的選擇。

　　呂鏜烽教授：對於患者手術治療的時機，一定要慎重。患者長期服用利伐沙班抗凝治療，同時右肺動脈依舊存在血栓。因此，手術治療前，一定要弄清楚，抗凝藥物停止的時間、手術風險等等。一旦患者抗凝藥物停止後出現肺栓塞，後續將很難處理。所以，針對這一患者，序貫放化療+免疫維持治療或許也是一種很好的選擇，療效或許不亞於手術。

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　　本文首發：醫學界腫瘤頻道

　　本文作者：ezreal

　　責任編輯：Sharon

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