2張表格,肺真菌病治療藥物注意事項與選用!│臨床「藥」點

2020-11-30 騰訊網

近年來，肺部真菌感染呈持續增多趨勢，尤其隨著社會老齡化、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統疾病、廣譜抗生素不恰當地使用及免疫抑制劑的應用，均可導致機體免疫功能下降，是肺部真菌感染的重要原因。本文為您介紹常見肺真菌病治療藥物的選用與使用注意！文末附抗真菌藥物的選用。

肺真菌病是指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎症或相關病變，廣義地講可以包括胸膜和縱膈。

肺部真菌病的治療藥物

引起真菌病的真菌種類目前以念珠菌、黴菌、組織胞漿菌為最常見，其次為新型隱球菌、球孢子菌、毛黴菌等。抗真菌藥物可分為兩性黴素B及其含脂製劑、吡咯類、棘白菌素類、嘧啶類抗真菌藥物。

1. 兩性黴素及其含脂製劑

兩性黴素B 現有品種為兩性黴素B 去氧膽酸鹽和3種含脂製劑：兩性黴素B 脂質複合體（ABLC）、兩性黴素B 膽固醇複合體（ABCD）和兩性黴素B脂質體（L-AmB）。

（1）適應證

兩性黴素B 去氧膽酸鹽適用於下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛黴屬、根黴屬、犁頭黴屬、內孢黴屬和蛙糞黴屬等所致的毛黴病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，麴黴所致的麴黴病、暗色真菌病等。

兩性黴素B 含脂製劑適用於腎功能不全患者侵襲性麴黴病、不能耐受有效劑量的兩性黴素B去氧膽酸鹽，以及兩性黴素B 去氧膽酸鹽治療無效的侵襲性真菌病患者。兩性黴素B 脂質體還可用於中性粒細胞缺乏伴發熱疑為真菌感染患者的經驗治療。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對本藥過敏者，嚴重肝病患者

慎用：輕至中度肝病患者，腎功能損害者

（3）使用注意

兩性黴素B 毒性大，不良反應多見，但該藥有時是某些致命性侵襲性真菌病唯一療效比較肯定的治療藥物，因此必須權衡考慮是否選用本藥。

用藥期間應定期測定腎功能、肝功能、血電解質、周圍血象、心電圖等，以儘早發現異常，及時處理。應避免聯合應用其他腎毒性藥物。

原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。

原有腎功能減退，或兩性黴素B 治療過程中出現嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性黴素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性黴素B 含脂製劑。

本類藥物需避光緩慢靜脈滴注，常規製劑每次靜脈滴注時間為4～6 小時或更長；含脂製劑通常為2～4 小時。

本類藥物屬於妊娠期B類藥物，孕婦確有應用指徵時方可使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。

2. 吡咯類

吡咯類包括類三唑和咪唑類，具有廣譜抗真菌作用，三唑類中已上市品種有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，主要用於治療侵襲性真菌病。咪唑類藥物常用者有酮康唑等，主要為局部用藥。

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氟康唑

（1）適應證

用於念珠菌、隱球菌的治療，還可用於經細胞化療或放療後惡性腫瘤易感者預防真菌感染，治療免疫功能正常的地方性深部真菌病、類球孢子菌病、球包子菌病、芽生菌病、組織胞漿菌病等。可參考的臨床應用有用於疑為念珠菌病的抗真菌經驗治療。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對本藥或其他唑類過敏或有過敏史者，妊娠期婦女。

慎用：肝、腎功能不全者，有潛在引起心律失常的患者，哺乳期婦女。不推薦6歲以下嬰兒使用。

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伊曲康唑

（1）適應證

靜脈注射液適用於中性粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療，還適用於治療肺部及肺外芽生菌病，組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性黴素B 或兩性黴素B 治療無效的麴黴病。口服製劑可與本品注射劑序貫使用，用於中性粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對該藥過敏者、室性心功能不全（CHF及有CHF病史）患者與妊娠期婦女。

慎用：肝功能異常者，心臟局部缺血或瓣膜疾病患者，明顯的肺部疾病患者，水腫性疾病患者，腎功能不全者和老年患者。不推薦用於兒童。

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伏立康唑

（1）適應證

侵襲性麴黴病，對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重侵襲性感染

（2）禁忌證和慎用

禁忌證：對本藥過敏或有過敏者

慎用：有其他抗真菌藥過敏史者，嚴重肝功能減退者，有潛在心律失常風險（如伴有心肌病、低鉀血症、曾進行具有心臟毒性化療）的患者（有發生尖端扭轉型室性心動過速的報導）。不推薦用於2歲以下兒童。

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泊沙康唑

（1）適應證

13 歲及以上嚴重免疫功能缺陷患者，預防侵襲性麴黴病和念珠菌病。此外，該藥在體外對毛黴屬、根黴屬等接合菌具良好抗菌活性。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對該藥或其他唑類抗真菌藥過敏者

慎用：有其他吡咯類抗真菌藥（如氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、三康唑）過敏史者，心律失常風險升高的患者，惡性血液病患者，肝腎功能不全者。

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酮康唑

（1）適應證

用於治療念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病。口服有肝毒性，用藥過程中應密切監測患者。因其肝毒性，近年臨床應用減少，以皮膚局部應用為主。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對本藥及其他咪唑類藥過敏者，急、慢性肝病患者，頭皮破損或感染時，禁用本藥洗劑。

慎用：胃酸缺乏者（可引起本藥的吸收明顯減少），酒精中毒者，肝功能受損者，老年患者慎用本藥口服製劑。2歲以下兒童不宜使用，2歲以上應慎用，且體重小於15kg者，不建議使用本藥片劑。

對於以上5種唑類藥物，兒童患者確有應用指徵時，須充分權衡利弊後決定是否使用此類藥物。

3. 棘白菌素類

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卡泊芬淨

（1）適應證

用於對其他藥物治療無效或不能耐受（如兩性黴素B 去氧膽酸鹽、兩性黴素B含脂製劑和/或伊曲康唑）的侵襲性麴黴菌病的治療，也可用於經驗性治療中性粒細胞減少、伴發熱患者的可疑真菌感染。其他可供參考的臨床應用包括念珠菌症，散播性念珠菌病腹腔內膿腫、腹膜炎、胸膜腔感染，預防化療誘導的中性粒細胞減少者侵襲性念珠菌病。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對本藥過敏者

慎用：肝功能不全或肝臟疾病患者，骨髓抑制患者，腎功能不全患者。

4. 嘧啶類

（1）適應證

適用於敏感新型隱球菌、念珠菌屬所致嚴重感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐藥，通常與兩性黴素B 聯合應用。

（2）禁忌證與慎用

禁忌證：對本藥過敏者，腎功能不全者，嚴重肝臟疾病患者

慎用：骨髓抑制、血液系統疾病或同時應用骨髓抑制藥治療的患者，肝功能減退者，妊娠期婦女。

肺真菌病治療藥物選用

對於地方性真菌病感染的患者，可以不經治療自然康復，尤其是輕度感染且免疫力正常，感染沒有發生散播的患者。如果患者不能自愈，需採取一定的治療方法。臨床應用中尚需依據患者的感染部位、嚴重程度、基礎情況以及抗真菌藥物在人體內分布特點及其毒性大小等，綜合考慮個體化治療方案，見表1。

免疫功能低下的患者出現麴黴病、毛黴病、念珠菌病，提高患者的免疫力與患者感染恢復有關。

表1 侵襲性真菌的病原治療

肺真菌病治療適應證、治療方法和藥物選擇，建議如表2

表2 常見真菌病原體的治療方法

參考文獻：

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5. FungalPneumonia-Medscape- Jun 21, 2019

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