慢性阻塞性肺疾病合併焦慮抑鬱,哪些藥物可選用?│臨床「藥」點

2020-12-02 醫脈通

作者：高麗麗

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續氣流受限和呼吸道症狀為主要特徵的常見慢性病，多數COPD者有1個及以上合併症，其中焦慮抑鬱是臨床常見的合併症之一，COPD穩定期中合併抑鬱的發生率為10-42%，急性加重期為10-86%，焦慮在COPD穩定期者的發生率為13-46%，急性加重期住院者為10-55%。COPD合併焦慮抑鬱的相關危險因素可能與吸菸、疾病本身、炎症、藥物、年輕、女性、低體質指數（BMI）、高學歷、低收入等有關。


COPD治療藥物主要是糖皮質激素（GC）、茶鹼類藥物、M膽鹼受體拮抗劑、β2受體激動劑、抗菌藥物等。《慢性阻塞性肺疾病合併焦慮抑鬱判斷及對策》（2020年）中指出，有報導顯示，過量的GC可致糖皮質激素受體（GR）受損，介導HPA軸引起海馬神經元損傷，而致情感中樞失調誘發焦慮抑鬱。茶鹼、喹諾酮類藥物也可引起神經精神系統損傷而致焦慮抑鬱。也有報導顯示，吸入用糖皮質激素（ICS）、長效M膽鹼受體拮抗劑（LAMA）、長效β2受體激動劑（LABA）不會影響COPD者的精神情緒。關於COPD治療藥物與焦慮抑鬱的相關性研究較少，需進一步證實。


《慢性阻塞性肺疾病合併焦慮抑鬱判斷及對策》（2020年）中指出，目前COPD合併焦慮抑鬱的抗精神類藥物尚無大樣本、隨機對照研究給予推薦，主要仍是針對焦慮抑鬱的經驗性藥物治療，常用有選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、三環類抗抑鬱藥物（TCAs）等。主要是SSRIs、SNRIs。


1. 選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）


SSRIs是治療抑鬱和焦慮的一線藥物，如帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭等，其通過抑制突觸再攝取泵對神經遞質5-HT的再攝取，以增加突觸間隙中5-HT的濃度而發揮抗抑鬱、抗焦慮作用，可減輕被焦慮抑鬱障礙所誇大的呼吸困難等，一般2周以上起效。研究顯示，帕羅西汀可顯著緩解COPD者焦慮抑鬱症狀。


《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）》中指出，SSRIs鎮靜作用較輕，可白天服用，若出現睏倦、乏力可晚上服用。《中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識》（2020年）中指出，帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、舍曲林可能在使用初期出現睡眠效率降低、縮短快速眼球運動期（REM）睡眠時間、延長REM睡眠潛伏期、增加覺醒、損害睡眠連續性等，建議早晨服用，避免晚上服藥影響睡眠。氟伏沙明可改善睡眠，推薦晚上使用。


表1 常用SSRIs的用藥劑量


注意事項：不良反應有噁心嘔吐、食慾減退或食慾增加、腹瀉、便秘、口乾、頭暈、失眠或嗜睡、出汗、性慾減退等。SSRIs可能會增加出血的風險，需監測凝血時間，尤其是聯合非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）治療者；SSRIs 治療可能會出現低鈉血症，治療期間應監測血電解質水平；西酞普蘭治療時，需監測心電圖。有癲癇症者和活動性顱內出血者慎用。禁與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明聯用。


2. 選擇性5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）


如文拉法辛、度洛西汀等，有5-HT和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，抗抑鬱焦慮效果較好，與SSRIs相比，其優勢在於不會抑制呼吸，對COPD者有更高的安全性。研究顯示，文拉法辛可使COPD者的焦慮症狀改善，且COPD評估測試（CAT）評分明顯增高。此外，伴有明顯遲滯、缺乏動力者可選擇SNRIs。


《中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識》（2020年）中指出，文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期會出現睡眠效率降低、縮短快速眼球運動期（REM）睡眠時間、延長REM睡眠潛伏期、增加覺醒、損害睡眠連續性等，建議早晨服用，避免晚上服藥影響睡眠。


注意事項：度洛西汀不良反應有噁心、便秘、口乾、鎮靜、共濟失調等。禁用於閉角型青光眼者。慎用於胃腸道排空慢、有直立性低血壓或暈厥病史、躁狂或有躁狂病史（特別是雙相情感障礙者）、癲癇或癲癇病史者，或從事注意力高度集中的機械操作、高空作業、駕駛者。與能增加5-HT活性的藥物合用，可能出現5-HT症候群；禁與MAOIs合用；與阿司匹林、抗凝劑（如華法林）合用，可能增加出血的風險。


文拉法辛不良反應有食慾下降、便秘、體重減輕、口乾、出汗、疲倦、眩暈、嗜睡、高血壓、震顫、肌肉痙攣、血管擴張（多為潮紅）、排尿困難、瞳孔擴大等。慎用於心臟病、高血壓、血液病、青光眼、低鈉血症、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇病史、驚厥史、雙相情感障礙等。用藥期間駕駛機動車或操縱機器者需謹慎。與5-HT活性藥物如三環類抗抑鬱藥物（TCAs）、利奈唑胺、曲坦類藥物等聯用，可引起5-HT症候群；與美託洛爾聯用，可能會使其降壓作用增強，致低血壓；禁與MAOIs聯用；與華法林、阿司匹林合用，有增加出血傾向的風險。


3. 三環類抗抑鬱藥物（TCAs）


TCAs如阿米替林、去甲替林、多慮平等，可抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用，故可抗抑鬱焦慮，是較早使用的一類藥物，因不良反應較大，已較少使用。此外，其可顯著減少覺醒次數、縮短入睡潛伏期、增加總睡眠時間，且無明顯的後遺效應，可用於以睡眠維持障礙及早醒為主的睡眠障礙。


注意事項：有抗膽鹼能、心血管、鎮靜等不良反應，可引起口乾、便秘、視力模糊、排尿困難、心動過速、心率改變等，且易誘發癲癇、出現體位性低血壓等。突然停藥可能出現膽鹼能活動過度，而引起失眠、焦慮、易激惹、胃腸道症狀和抽搐等。禁與單胺氧化酶抑制劑聯用。



參考文獻：

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