神經檔案室又有新病例了，一起來看看——
這天，我科監護室來了一位腦幹出血的病人，在當地醫院已經治療了一個多月，已經氣管切開並脫機。對比發病時跟入院複查的頭部和肺部CT，患者腦出血已經基本吸收，雙側中下肺部仍存在滲出灶。
(左：發病時，右：本次入院)
既然患者病灶恢復的那麼好，為什麼還要轉到上級醫院呢？
詳細詢問病史及查看當地醫院相關診治資料，並沒有什麼特殊。
接下來進行詳細的體格檢查：
▲系統體查：體溫：37.3℃，脈搏：107次/分，呼吸：21次/分，血壓：151/108mmHg。雙肺呼吸音粗，雙側下肺散在溼性羅音。心率107次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無浮腫。
▲專科檢查：睜眼昏迷，Glasgow評分E4V1M1=6分。腦膜刺激徵陰性。雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約4.0mm，右側約為3.0mm，直接、間接對光反射靈敏。肌力檢查不合作，肌張力正常；四肢腱反射未引出，雙側病理徵均（-）。軀幹及四肢深淺感覺不合作。
隨後，完善了實驗室檢查及相關病原學檢查。結果提示中性粒細胞比值及其他炎性指標較高，跟該病人的肺部感染相關，根據當地醫院病原學檢查結果應用抗生素治療。似乎病人後續只需繼續治療肺部感染及康復治療了。不過，有一個情況慢慢引起了我們的注意。
▲第三天，患者出現了呼吸急促、寒戰、高熱，四肢強直，體溫達39.5℃，心電監護示：心率159次/分，呼吸33次/分，血壓198/90mmHg。
此時考慮是高熱寒顫，予以完善血培養、降溫及異丙嗪等相關處理，患者生命體徵逐漸恢復正常。
▲但是第四天，在給患者吸痰的時候，患者又出現了高熱寒戰、大汗等上述症狀，此時複查的炎性指標跟入院時相比已經下降。
考慮在感染性的因素之外，患者反覆高熱寒戰應該與腦出血導致的中樞性高熱相關，繼續予以對症處理，患者生命體徵逐漸平穩。
第五天早上主任查房時，患者再次出現上述症狀。這時，我們開始警惕：
在炎性指標逐漸好轉的情況下，出現高熱情況可能與腦橋出血阻斷了下丘腦的正常體溫調節功能而產生中樞性高熱相關，但這種中樞性高熱往往呈持續性。
對於該患者來說，如此反覆陣發性的高熱寒戰、呼吸心率增快僅僅用中樞性高熱並不能很好解釋。
通過查閱相關文獻，我們終於得出了診斷——陣發性交感神經過度興奮。
01
什麼是陣發性交感神經過度興奮？
花開並蒂，另表一枝。在了解該病之前，我們先回顧一下自主神經系統的解剖。
自主神經系統，主要調節內臟、心血管的運動和腺體的分泌，通常不受人的意志控制，是不隨意的（這裡主要針對內臟運動神經闡述）。其中樞部存在於腦和脊髓各個不同節段。根據形態、功能和藥理學的特點可將其分為交感神經和副交感神經兩部分。
下丘腦作為整個自主神經系統的高級中樞，其調節作用部分通過神經支配途徑，部分通過激素調節途徑，經過下丘腦-垂體系統。通過整合外界環境通過視網膜、嗅覺以及聽覺等的傳入衝動和大腦皮質的傳入衝動，下丘腦與神經系統的眾多區域建有傳入性和傳出性聯繫，發揮其自主神經系統協調中樞的作用。
接下來，我們談談什麼是陣發性交感神經過度興奮。
陣發性交感神經過度興奮症候群(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)又被稱為間腦發作、植物神經風暴等，常發生在中重度腦損傷後，是一種嚴重的臨床問題，以同時發生突發的交感神經興奮性增加(心率增快、血壓升高、呼吸增快、體溫升高、出汗)和姿勢或肌張力障礙為特徵。
PSH可由多種獲得性腦損傷所導致，如文獻報導最常見的原因有外傷性腦損傷、缺氧性腦損傷和腦卒中，還可見於其他較為少見的病因，如腦積水、腦腫瘤以及中樞神經系統感染。
02
為什麼會發生PSH？
PSH的病理生理機制目前尚不明確。早期綜述資料認為PSH在本質上是癲癇，但後來的研究嘗試在PSH的發作過程中進行腦電圖檢測，並未發現癲癇樣放電，且大部分抗癲癇藥物在控制PSH方面是無效的，由此證實PSH與癲癇是兩種不同病症。目前僅提出幾種假說：
▲皮質及皮質下損傷，或間腦及腦幹自主神經功能紊亂，導致腦幹和/或間腦「去抑制」現象；
▲下丘腦損害及丘腦功能紊亂，下丘腦是整個自主神經系統的高級中樞，當調節中樞損傷時，導致自主神經調節紊亂，誘發一系列症狀；
▲興奮-抑制率模型學說則提出腦幹和間腦的抑制中心限制了脊髓環路產生的感覺傳入神經的放大和敏化，這些脊髓環路的可塑性引起適度有害刺激的放大導致觸摸痛。
在腦損傷之後，傷害和非傷害性刺激都具有驅動正反饋引起PSH的能力。但這些理論及假設缺乏明確的病理生理基礎支持，亟需進一步的研究。
03
PSH的診斷標準
目前最常用的診斷標準是2004年Blackman等提出的診斷標準：
▲體溫≥38．5℃；
▲心率≥130次／min；
▲呼吸頻率≥20次／min；
▲收縮壓≥140 mmHg；
▲躁動；
▲出汗；
▲肌張力障礙(如僵硬或去腦強直)。
診斷PSH一般需要出現以上7項中的5項，且至少每天發作1次，持續3d並排除其他疾病。這些疾病包括與惡性症候群、甲狀腺功能亢進危象、肺栓塞、中樞性高熱、戒斷症候群等。
04
PSH的治療方法
該病目前尚無有效的治療方法，主要是對症治療，主要目標是阻斷刺激(有害或無害)的傳入，交感中樞興奮性傳出，以及人體一些器官對交感系統的反應，以減少發作，迅速控制症狀及防止藥物過量。
常規發作時常使用以下幾類藥物：
▲非選擇性β受體阻斷劑(普萘洛爾)，主要通過拮抗交感神經及兒茶酚胺類遞質控制PSH發作的頻率和嚴重性，應用廣泛。
▲α2受體激動劑(如右美託咪定)，作用於交感去甲腎上腺素能神經的突觸前膜上，減少去甲腎上腺素釋放，起到降血壓的作用。另外，α2受體激動劑通過調節負責產生覺醒神經元基質的活性產生睡眠，從而產生鎮靜、鎮痛作用。
▲多巴胺(D2)受體激動劑激動劑(如溴隱亭)，主要作用於多巴胺(D2)受體激動劑，降低體溫調定點，促進發汗，降低血壓。
▲鈣通道受體阻滯劑(如加巴噴丁)，主要作用是治療患者躁動，降低肌張力，促進發汗。
當出現肌張力障礙時常使GABA-B受體激動劑(如巴氯芬)、鈣通道受體阻滯劑(如丹曲林)、短效苯二氮卓類、嗎啡為主的藥物。但是大部分藥物療效，只是來源少量病例報導，缺乏前瞻新研究支持。
再回到我們的病例，排除了甲狀腺功能問題、精神藥物使用史及肺栓塞等相關疾病之後，根據患者典型的症狀，我們考慮其為陣發性交感神經過度興奮，在予以巴氯芬鬆弛肌肉張力的基礎上加用了普萘洛爾及溴隱亭減少其發作，經治療後，患者發作頻率逐漸減少至無發作。
參考文獻：
[1]王靜 , 常龍 . 陣發性交感神經過度興奮症候群的研究進展[J]. 疑難病雜誌, 2018.
[2]David L. Felten, Ralph F. Józefowicz, Frank H.Netter. 奈特人體神經解剖彩色圖譜[M]. 人民衛生出版社, 2006.
來源：醫學界神經病學頻道
作者：貓兒眼