【患者安全】患者安全的過去·現在·將來

Patient Safety: The Past, the Present, and the Future

引言

為什麼患者安全成為今天關注的焦點？

近年的調查和數年來的臨床研究證明：不遵循患者安全最佳實踐會導致住院時間延長、患者的永久性傷害，甚至死亡。衛生保健系統的複雜性使患者很難得到足夠安全照護。即使醫學技術不斷發展，流程不斷優化，但患者依然處於患病和受到傷害的高風險狀態。              

技術使用不當或者工作人員溝通不暢會導致患者受到傷害。例如，醫務人員忘記告訴夜班護士某患者的藥物過敏史，最終引起藥物不良反應；或者當電子病歷系統出現故障無法加載患者信息時，醫生只能憑經驗推測正確的治療方法。

患者安全的歷史 

1. 首先了解一下患者安全歷史

在上世紀90年代，衛生保健系統陷入窘境。在醫學上雖然取得了巨大的進步，但是患者安全未見顯著成效，常有患者發生感染並受到傷害。衛生保健行業意識到這個問題，開始迅速著手進行患者安全實踐。

有趣的事實 

患者安全的第一個行動發生在1847年，塞麥爾維斯（Ignaz Semmelweis）建議產科醫生用漂白粉溶液消毒雙手以清除帶給產婦死亡的屍體顆粒（cadaverous particles）。從此以後，產科門診的死亡率從18%下降至1%。

您知道嗎？

弗洛倫斯.南丁格爾（Florence Nightingale）於1855年戰地調查研究患者的死亡率，繪製出「南丁格爾玫瑰圖」（Nightingale Rose Diagram），該圖表明，士兵死於疾病的頻率高於戰傷，通過改善患者照護可以降低患病及死亡率。

患者安全發展緩慢，直到20世紀後期才引入患者安全（patient safety）一詞。很明顯在這個時期缺乏患者安全相關資訊。在60年代到80年代間，許多人開始關注在醫療機構發生的高死亡率。這樣一來，建立了英國醫院健康諮詢服務局（Hospital Advisory Service，HAS）。第一個英國國民醫療服務體系（NHS）監督組織。

有趣的事實

HAS，第一個英國國民醫療服務體系（NHS）監督組織。

經過多年的調查研究，HAS形成了「信託臨床疏忽方案」（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNS），制定了風險管理標準，幫助減少了大量的索賠。 1998年，HAS出版了《一流服務》。它向NHS介紹了臨床監管概念，指出：臨床監管是通過NHS營造一種有利於危重醫療救護發展的環境，持續改善服務質量並維持高質量標準的醫療照護來實現的管理框架。

1年以後，美國醫學研究所( Institute Of Medicine，IOM）發表的《人非聖賢孰能無過：創建一個更加安全的衛生體系》，引起了全國性的患者安全討論。

2. 患者安全大事記

美國全國性的患者安全討論，一開始，就有了可喜的進展，部分如下：

• 2001年：隨著IOM《跨越質量鴻溝：21世紀新的衛生系統》的發布，一系列衛生保健質量活動開始啟動；建立了美國國家患者安全局（National Patient Safety Agency，NPSA）。
  

• 2002年：創建了約翰.艾什伯格患者安全和質量獎。

• 2004年：Medcare建立了網站—Hospital Compare.HHS.gov，公示醫院患者安全檢測結果。

• 2007年：WHO在發現有1/10的患者遭受過因醫療錯誤導致的傷害後，提出了「九項患者安全解決方案」。

• 2008年：WHO建立了一份安全手術清單。通過這份清單，每年可以拯救50萬條生命。

• 2013年：盧西恩醫生(Lucian Leape) 發現每年因醫療錯誤死亡的美國人可能遠多於13年前IOM發表的《人非聖賢，孰能無過》中的估值。

• 2015年：健康研究與教育信託基金(Health Research and Educational Trust ，HRET)，美國醫院協會（American Hospital Association，AHA)，衛生質量領導層研討會(Symposium for Leaders in Healthcare Quality，SLHQ)發布了《合作改善質量和安全：同患者和家庭顧問合作的框架》；聯合委員會（TJC）在美國醫學會雜誌（JAMA）上發布了《醫生及衛生保健生組織必須採用新方法改善醫療質量和安全》。

3. 重構系統

在促進患者安全的早期階段，許多衛生保健領導者簡單地認為只要檢查和重構系統就能促進患者安全。假設重構系統包括：標準化、簡單化、約束機制。

有趣的事實

約束機制中有一種類型為強制約束功能，醫生認為通過限制性使用就可以杜絕錯誤的發生。

人們也開始從工程的角度來看待醫療改善。一些可行的改進包括電腦化醫師處方和合理使用靜脈注射泵。其他還包括專業改進，例如讓醫生團隊合作和相互支持。

醫務人員漸漸意識到醫療錯誤分享得越多，衛生系統就越優化。醫務人員可以從錯誤中學習，總結經驗教訓，從而防範於未然。

4. 基本共識

對患者安全現狀進行總結並得出結論：為了改善目前不佳的患者安全狀態，需要在全國每一個醫療機構開展一系列活動，無論機構大小。

活動包括：

（1）避免苛責錯誤的發生；

（2）公開分享醫療錯誤以促進從錯誤中學習，預防措施；

（3）對從事具有危險性工作的員工進行培訓並給予支持。

關注患者安全的現在

儘管衛生保健行業取得了一些進展，但仍處於高風險狀態。在手術及其他方面仍時有錯誤發生，不少是由於醫務人員的原因而導致的醫院相關感染。

1. 為什麼患者安全的現狀不容樂觀？

患者安全還沒有達到理想中的狀態，原因如下：（1）低收入國家（地區）醫療資源匱乏；（2）人員配置不夠導致員工職業怠倦；（3）員工離職。

2. 了解院感

目前患者安全最大的威脅之一是醫院相關感染（hospital-associated infections, HAIs) ,或稱衛生保健相關性感染（healthcare-associated infections）。患者到醫院治病，卻由於醫務人員的錯誤而繼發感染，這種情況時有發生。這些感染源於形形色色常見的或者不常見的細菌、病毒或者真菌。不管感染源是什麼，結果通常是嚴重的。

您知道嗎？每年大約有170萬例HAIs發生，導致99，000人死亡。

HAIs嚴重危害患者健康，特別是患者免疫功能低下時，會導致：不良的醫療結果；增加經濟負擔和訴訟成本；對患者及其家屬造成嚴重的精神損害，尤其是致命結果時。

3. 四種常見的HAIs

以下四種HAIs困擾醫療機構，甚至現代醫學也有些束手無策。包括：

（1）呼吸機相關性肺炎（VAP）；

（2）手術部位感染（SSI）；

（3）導管相關性尿路感染（CAUTI）；

（4）中心靜脈導管相關性血流感染（CLABSI）。

即使很小的錯誤也可能導致嚴重的後果。人們可能認為HAIs只發生在每天人流量大的醫院。實際上，感染可發生在任何一個醫療機構，從長期照護機構到短期透析中心。

專家提示保持清潔非常重要，如果醫務人員遵守低成本的感染預防和控制措施，例如洗手，會減少超過50%的HAIs發生率。

4. HAI相關案例

一個患白血病的中年男子在一家醫院化療了幾個月。有一天，他感到非常虛弱，醫生給他上了呼吸機。在完成最後一個周期化療後，醫生告訴他檢查結果還好，可以準備回家。但在離院前一天，他開始出現肺水腫的症狀。醫務人員發現是使用呼吸機引起的呼吸機相關性肺炎。由於他的免疫力太差無法對抗肺炎，最終導致死亡。

呼吸機相關性肺炎是一種很常見的HAI。但是，如果醫務人員遵從院感預防原則，男子死亡是可以預防的。呼吸機相關性肺炎的發生是由於細菌通過呼吸機管道進入患者的鼻子或口腔，進而進入患者肺部。如果此時患者的免疫力低下，不能打敗細菌，就會導致患者死亡。

如果醫務人員在呼吸機插管，重置管道以及在檢查呼吸機時能夠保持手衛生，細菌進入呼吸機的機率下降，患者的結局將不一樣。或者在使用前將管道進行充分消毒，細菌進入患者肺部的機會將小得多。儘管這些動作雖然看起來很簡單，卻生死攸關。

儘管每天都有這樣的事情發生，但幸運的是，即使發生了更多的錯誤，也不會造成負面結果。

5. 忽視錯誤

您知道嗎？據統計，乘客遭遇空難的機率是1/1,000,000，而患者在衛生保健機構中受到傷害的機率是1/300。

這些發生率看起來很高，實際上有可能更高，因為部分錯誤未被發現。通常，被發現的錯誤的數量取決於發生錯誤的醫療機構。如果一個醫務人員在非常有名的醫院如克利夫蘭醫學中心發生錯誤，錯誤很可能會被發現。但是，如果在一家一般教學醫院或者一家醫療資源匱乏的醫院犯了錯誤，那麼錯誤更有可能被忽略。

有趣的事實

有28%的不良事件是由於醫務人員一時疏忽造成的。

6. 缺乏培訓

由於缺乏培訓，一些錯誤常常被忽略。如果醫務人員未接受過恰當的培訓，就無法分辨對錯。或者管理者未接受過培訓，他們可能會不正確地培訓新員工，從而引起對患者安全造成嚴重威脅的連鎖反應。如果只允許醫務人員在某一個地方工作，他們可能只看到了某一種類型的錯誤，從而失去認知不同類型錯誤的機會。

因此，對醫務人員來說培訓應該包括：

（1）系統失效和其它行業錯誤的經驗總結；

（2）系統故障和錯誤導致的繼發危害；

（3）不同類型的系統失效和錯誤。

7. 錯誤的代價

當醫務人員忽視錯誤或者沒有就系統故障和錯誤的問題對醫務人員進行適當的培訓，醫療機構因此會付出慘重的代價。

您知道嗎？疏忽患者安全造成20-40%的醫療開銷被浪費，某些國家開銷近190億美元用於患者安全事件的處理。

代價包括：

（1）治療項目增加及住院時間延長；

（2）訴訟成本增加，例如患者起訴醫生和手術師；

（3）HALs發生率增高；

（4）醫院傷害和感染導致殘疾；

（5）醫生和患者生產力下降；

（6）醫療費用增加。

還有其它不可測量的代價，例如患者及家屬的精神損害或者醫生名譽受損。但是，這些代價也表明：想要促進患者安全，還有很多工作要做。

展望患者安全的未來 

作為一名醫務人員，持續開展促進患者安全的各項工作是非常重要的。

1. 改變思維模式

促進患者安全的第一步是改變思維模式。在提出患者安全概念很久之前，許多醫務人員深受責備文化的影響。他們面對不良後果不是選擇承擔起責任，而是選擇推卸。當時，推卸責任這一做法相當普遍，現在有所不同。想辦法解決並分享錯誤可以促使人們從錯誤中學習，這比掩蓋錯誤更有效。本質上，人們需意識到錯誤不僅僅由一個簡單的動作引起，而是由一連串行為引起，包括：

（1）工作場所的條件；

（2）個人情景因素；

（3）組織和管理層的決定。

有趣的事實

責備文化最有可能源於被稱為歸因論的心理學術語，人們常常使用歸因論去尋找事物的本質。

您知道嗎？

查爾斯.佩洛（Charles Perrow）是最早反對指責理論的人員之一，該理論指出60-80%的系統失效是由操作者的失誤引起的。

2. 三種管理人為錯誤的方式

與其互相指責，還不如去管理人類的錯誤：

（1）認識到人類行為常常不完全受自身的直接控制；

（2）如果醫務人員技能強、經驗豐富、心地善良的話，犯錯機率將大大降低；

（3）採取適當的措施可以避免某些錯誤的發生。

3. 界定違規行為

如果這些錯誤沒有得到糾正，人們可能不會從錯誤中吸取教訓。這就是為什麼每個醫院對不遵守患者安全原則的人實施嚴格的違規行為界定的重要原因。

如果允許醫務人員走捷徑或者逃避懲罰，其他人將紛紛效仿此行為，從而導致錯誤不斷發生。相反，管理者應該建立榜樣。管理者應該讓每一位員工對自己的行為負責，並承擔起監督他人的責任。

如果員工清楚的地知道他們必須對自己的行為負責，將不太可能繼續危險行為。

•  三種類型的醫療違規行為

  

• 違反常規，例如醫生為了節約時間在檢查兩個病人的間隙不洗手。

• 必要違規，例如護士由於沒有足夠時間，明知故犯地不按步驟正規的配藥。

• 選擇違規，例如一醫生忙於處理自己的病人，讓實習醫生獨自給患者進行操作。

違規行為的界定可以使醫療機構避免指責，而是將錯誤看成作系統的錯誤。不只是責怪醫生不洗手，而是思考他們省略這個重要流程的原因。

最後，界定違規行為可進一步提升患者安全和照護質量。到目前為止，實施強制性法規和政策已經減少了醫療錯誤的發生。例如，在2000年到2010年間，注射器重複使用率下降了88%，在2010年到2013年，醫院獲得性感染的發生率下降了17%。

4. 實施早期培訓

當對醫生和護士實施持續培訓時，患者安全的培訓工作應該從學生時代開始進行。醫務人員越早學習相關知識，就有越多的時間去實踐，從而將知識內化為習慣。在培訓和教育結束的時候，學生應該能掌握大量患者安全相關知識。

5. 患者安全規則

醫務人員應該在整個職業生涯中遵守患者安全相關規則。包括：

（1）與患者建立良好的關係

（2）錯誤發生後，不要相互指責

（3）實踐詢證護理

（4）嚴格遵循倫理道德

（5）醫務人員重視自我保健

（6）對患者進行持續護理

（7）了解不良事件的上報技巧

（8）詢問患者回家後可以使用的康樂設施以更好的了解其它衛生系統。

一個有效的患者安全策略包含了幾個要素。許多因素是簡單並有效的。當很多人以缺乏資金這樣的理由來解釋高錯誤率的時候，我們更應該想辦法克服障礙以更好地改善衛生保健系統。持續的培訓、教育以及從錯誤中學習，能夠預防錯誤發生。監測新員工並在錯誤發生時實行違規相關政策能幫助建立一個更好的功能系統，這個功能系統可促進衛生保健行業一體化並為患者帶來更好的福音。

這本電子書是參考羅伯特·沃切特醫學博士的《了解患者安全》而著。

註：本文系美國患者安全相關信息，不一定適合我國國情，參考借鑑而已。

【參考文獻】

http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/patient_safety_facts/en/

http://www.centerforpatientsafety.org/facts-stats/

http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/nhqrdr/nhqdr14/2014nhqdr.pdf

http://www.who.int/patientsafety/education/curriculum/who_mc_topic-1.pdf

http://www.jointcommission.org/topics/patient_safety.aspx

http://www.who.int/patientsafety/en/

http://www.cdc.gov/hai/

編譯：魏  莎 重慶醫科大學附屬第一醫院精神科

審校：肖明朝 重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科