「2020年美國結直腸癌統計報告」

上一篇文章我們已經解讀了《美國結直腸癌統計報告，2020》中的發病率與死亡率流行病學調查數據。今天，小編再帶大家詳細解讀美國結直腸癌發病率和死亡率的變化趨勢。

變化趨勢

在美國，無論是每年新增病例數還是死亡人數，從1985年開始就一直呈下降趨勢。這裡有兩個重要的時間節點：1985年和2000年。1985年是發病率上升和下降的分水嶺，自1985年到2000年這段時間的下降可以歸功於一些引發結直腸癌危險因素的變化，比如吸菸人數的減少和腸癌篩查，主要是糞便檢測的興起和推廣。2000年之後的快速下降則得益於腸癌篩查從高危人群向普通人群的快速普及。

大家從下圖可以看到，藍色柱代表2000-2018年腸鏡的篩查率從20%上升到61%的變化，而紅色曲線代表的發病率則在這期間不斷下降的趨勢。

美國癌症學會每3年發布一次結直腸癌的發病率和死亡率的數據更新，對於這一領域的科研人員和臨床醫生而言，自從1985年開啟的長期的下降趨勢也是廣為人知。但是，如果把發病率和死亡率的趨勢圖進一步按年齡段分開，可以發現結直腸癌發病率近年來一個新的變化，即下降趨勢的拐點可能正在形成，需要引起高度的重視。

1. 年齡差異

從1995-2016年，65歲以上年齡組的發病率（下圖的下部）一直是持續下降的；從2011-2016年，年均降幅達到了3.3%。如果將這一組的發病率在按腫瘤發生的部位分，又以遠端結腸癌的發病率下降最快，可達到每年4%的速率。如果按腫瘤的分期細分，則局限於原位的腫瘤發病率有更加明顯的降低，下降速率達到5.4%。如果按照種族分的話，可以看到65歲以上組結直腸癌的發病率在白人，黑人，亞裔和西班牙裔族群當中年平均每年都有差不多4%的減低，在阿拉斯加土著和美國印第安人中降低幅度縮小到2%。

然而50到64歲年齡組的發病率（下圖的中部）經過25年的持續下降後，從2011-2016年開始以每年1%的速率上升。這個上升主要發生在遠端結腸和直腸腫瘤中，並且主要體現在白人（1.3%），西班牙裔（1.1%）和阿拉斯加土著居民（0.6%）中。

50歲以下年齡組（上圖的上部），從90年代開始，每10萬人的發病人數以每年2%左右的速率上升。這主要歸咎於直腸腫瘤發生率的上揚。另外，這類腫瘤發現時往往已經發生遠處轉移了。50歲以下組發病率的上升在白人和阿拉斯加土著族群中體現最為明顯，分別達到2%和2.2%的年均上升速率。

我們回到發病率和死亡率隨時間變化的趨勢圖看一下死亡率。結直腸癌在女性中（紅色曲線）的死亡率從40年代就開始下降趨勢，而這種趨勢在男性中（藍色曲線）直到80年代中期才開始。如果按照年齡組劃分，65歲以上年齡組的死亡率，每年以3%的速率下降；50-64歲，年均下降幅度縮小到0.6%；而在50歲以下的年輕人當中，死亡率是以1.3%的速率上升的。

2. 種族差異

文中特別比較了白人和黑人的死亡率（下圖），發現他們的死亡率都呈下降趨勢，黑人比白人的高，但是數值開始趨近。

3. 篩查率差異

美國自1985年開始發病率長達35年的下降歸功於對50歲以上人群結直腸癌篩查的普及，這一人群的篩查率從2000年的38%升至2018年的66%。而篩查的方法主要依賴糞便檢測和腸鏡檢查。

糞便檢測包括便潛血化學法（FOBT）和免疫法（FIT），2018年採用的數據包含1年內用以上方法的檢測結果。糞便DNA檢測（CologuardTM）2014年由美國食品醫藥管理局（FDA）批准進入市場；從2016年開始，這一糞便DNA檢測試劑盒陸續被美國預防服務小組（USPSTF），美國多學會小組（AMSTF），國家綜合癌症網絡（NCCN），和美國癌症學會推薦為結直腸癌篩查的新方法，並在2018年檢測人數已經達到了100萬；

本文採用了3年之內所作檢測結果進行數據分析。2018年使用的腸鏡相關數據則來自於10年內所做的檢查結果。如果按性別分，男性篩查率高於女性（74%對70%）；按年齡組分，則65歲以上年齡組的篩查率接近80%（78%）；按種族分，白人的受檢率最高（73%）；按性別取向分，同性戀者明顯高於直男直女（86%對72%）；按教育程度分，擁有大學學歷的群體比教育水平低的群體更容易接受結直腸癌的篩查（79%）；按收入水平分，收入越高的階層篩查率也越高（76%）；最後按保險狀況分，同時具有私人保險和老年醫療保健計劃覆蓋的群體的篩查率遠遠高於其他組（82%）（下圖）。

4. 地區差異

美國各州的篩查率存在巨大的差異。麻薩諸塞州具有最高的篩查率（76%），它是美國第一個實行全民醫保的州，首府波士頓擁有哈佛大學，麻省理工學院，和麻省綜合醫院。

最低的懷俄明州只有60%的篩查率，位於美國中西部，人煙稀少，GDP排名倒數第二。

生存率

下面我們再來看一下生存率的數據。如果把生存率按不同年齡組或者人種細分，可以發現局部腫瘤的5年生存率達到90%左右，而已確診發生遠端轉移的腫瘤的患者則只有14%（下圖）。

本文作者沒有按照TNM分期劃分，根據生存率的數據，可以大致判斷局部腫瘤（local），區域性腫瘤（regional），和遠端轉移腫瘤（distant）分別對應了I期、II期和III-IV期病變。

根據流行病學調查數據，生存率已經從70年代中期的50%提高到2009-2015年期間的64%，這些成績歸功於治療水平的提高，癌症分期技術的改進，和早期篩查的推廣。但是，自從2000年推廣的腸鏡檢查將發現局部腫瘤（local）的比例從90年代中期的34%僅僅提高到2016年的36%，幅度很小，因為腸鏡主要是通過移除癌前病變的息肉來預防癌症的發生。

總而言之，無論是針對不同年齡還是不同人種，生存率主要和確診時結直腸癌的分期密不可分的，所以早期篩查和早期治療對提高生存率是至關重要的。

最後，讓我們看一下美國結直腸癌的各類分期在總病例中所佔的比例在不同年齡組和族群中的比較。

可以看到20-49歲年齡組（下圖左側紅柱，26%）確診晚期腫瘤的佔比高於其他年齡組；同樣地，黑人晚期腫瘤確診率（下圖右側紅柱， 25%）和其他族群相比是最高的，因此，其生存率（上圖右側紅柱， 60%）也是5個族群當中最低的。

另外我們也注意到65歲以上人群的生存率是不同年齡組中最高的；雖然這個年齡組（下圖左側黃柱）的早期篩查率是最高的，但是因為年齡相關的劣勢，例如合併症，顯然大於早篩的紅利。

另外，確診的老年人和年輕人相比不會採取更激進的治療方法，比如手術和化療。

總結

本文作者收集了美國從30年代到2018年的所有關於結直腸癌的流掉數據，分析了發病率，死亡率，篩查率，和生存率隨時間的變化和在不同年齡層，不同種族，不同地區，和不同腫瘤分期情況下的差異，討論了相關的影響因素，包括致癌的危險因素，治療技術水平，社會和經濟因素等等。

並且，進行了如下的總結：

1. 結直腸癌發病率和死亡率在不斷的下降，但是到目前為止只局限於65歲以上人群。50-64和50歲以下人群近年來出現上升趨勢。

2. 結直腸癌發病率和死亡率仍存在巨大的種族差距，特別是阿拉斯加土著居民死亡率是白人的三倍，需要通過進一步的篩查和監測來改善。

3. 50歲以上結直腸癌篩查率在2018年達到66%，但各個州的差異仍較大。需鼓勵健康的生活方式和醫療的覆蓋範圍。特別需要關注45到54歲年齡段及高危險人群。

4. 結直腸癌研究需要闡明發病率在年輕人和中年人中上升的原因，並且繼續開發新的針對這一特定人群的治療方法。