二葉式主動脈瓣狹窄患者,TAVR術後腦缺血風險高!JACC刊登浙醫二院...

2020-12-05 瀟湘名醫

目前，即經導管主動脈瓣置換術（TAVR，不開胸換瓣術）已成為治療症狀性重度主動脈瓣狹窄的重要手段，其適應證已擴大到外科手術低危的患者。

大多數人的主動脈瓣有三個瓣葉，但部分人只有兩個瓣葉，這種二葉式主動脈瓣狹窄是TAVR治療的難點。而由於其獨特的形態特徵，許多隨機臨床研究並沒有納入二葉式主動脈瓣狹窄患者。

浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授等在JACC發表的TORCH註冊登記研究顯示，與三葉式主動脈瓣狹窄患者相比，TAVR術後二葉式主動脈瓣狹窄患者可能容易出現更嚴重的腦缺血病變，不僅病變數量多，且病變體積更大。

TAVR術後平均5天時，通過彌散加權磁共振成像檢查，研究者發現，兩類主動脈瓣狹窄患者中新出現腦缺血病變的患者比例相似。

然而，二葉式主動脈瓣狹窄患者新出現的腦缺血病變平均為4處，腦缺血病變總體積平均為290 mm3，而三葉式主動脈瓣患者平均僅2處病變，腦缺血病變總體積平均為140 mm3。

多因素回歸分析顯示，二葉式主動脈瓣、應用自膨式人工瓣膜、後擴張、手術時間長均是TAVR術後新發腦缺血病變的獨立預測因素。

另外，二葉式主動脈瓣狹窄患者更多應用自膨式人工瓣膜（96.4% vs. 75.2%），手術時間更長（60 min vs. 53 min），後擴張率更高（63.9% vs. 48.8%）。

研究者指出，該研究首次觀察了二葉式主動脈瓣狹窄患者TAVR術後磁共振顯示的腦缺血病變發生情況。就腦損傷併發症而言，未來需要開展研究評估TAVR是否適用於二葉式主動脈瓣狹窄患者。

對於行TAVR的患者，尤其二葉式主動脈瓣狹窄患者，可考慮推薦植入腦血栓保護裝置，以避免出現腦缺血病變，防止神經和認知功能惡化。

二葉式主動脈瓣狹窄患者的主動脈瓣通常嚴重鈣化，瓣葉融合有脊，同時伴隨主動脈病變（升主動脈擴張），這些可能需要額外對主動脈進行手術治療。

另外，這類患者的手術更複雜，手術時間較長，通常需要後擴張，這些可能導致TAVR術後腦缺血病變發生風險增加。

事實上，阜外醫院吳永健也曾在本刊發表述評，認為中國外科中低危患者由於主動脈瓣嚴重鈣化和高二葉瓣發生率，不開胸換瓣治療挑戰重重，需要審慎。

在JACC同期述評中，專家同意作者的建議，即二葉式主動脈瓣狹窄患者行TAVR時可能需要實施有效的腦血栓保護策略。他們也同意，二葉式主動脈瓣狹窄患者行TAVR需要審慎選擇適應證。述評專家認為，還需要改進相關的器械和手術。

專家指出，與三葉式主動脈瓣狹窄患者相比，二葉式主動脈瓣狹窄患者年輕得多，風險較低，這樣他們的生活方式和預期壽命都受TAVR每個未解決的問題所影響，包括瓣膜置入不理想、瓣膜衰竭可能加速、需要植入起搏器、擔心神經系統受損。

在這種情況下，外科換瓣術可有保證，還可處理複合病變，如升主動脈、二尖瓣前葉、左室流出道異常，既有效，目前也能微創實施。

TORCH註冊登記研究為一項始於2016年6月的單中心前瞻性隊列研究，研究者對其中204例接受TAVR的嚴重主動脈瓣狹窄患者數據進行了分析。

在204例患者中，83例（40.7%）為二葉式主動脈瓣狹窄患者，其中56例為0型（67%），27例為1型（33%）；餘121例為三葉式主動脈瓣狹窄患者。

與二葉式主動脈瓣狹窄患者相比，三葉式主動脈瓣狹窄患者年齡更大，胸外科醫師學會評分更高，既往有中風病史者比例更高，但TAVR術後兩類患者中風發生率相似。

在二葉式主動脈瓣狹窄患者中，0型與1型患者在TAVR術後新發腦缺血病變數量、總體積、平均每處病變體積等方面均無明顯差別。

來源：

[1]Brain Injury After Transcatheter Replacement of Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2579-2590.

[2]TAVR for Stenotic Bicuspid Aortic Valve: Feasible, Continuously Improving Results With Another Red Flag. J Am Coll Cardiol, 2020, 76 (22): 2591–2594.

[3] 吳永健，王媛. 經導管主動脈瓣置換術治療的新時代：PARTNER 3臨床試驗的啟示. 中國循環雜誌, 2019, 34: 632-634. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019.07.002

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