上億元的臨床試驗費用「託付」給醫院 新藥研發咋還快不了?

為加速新藥研發進度，單一新藥在某家國家級大型醫院的臨床試驗預算動輒數千萬元甚至上億元。但是，不少醫院「重診療，輕研究」、臨床試驗管理費用過高、臨床研究考核激勵機制不到位等問題，在一定程度上降低了國內新藥研發的速度。

6月下旬，中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會（RDPAC）、中國藥學會藥物臨床評價研究專業委員會、中國醫藥企業管理協會等7家行業機構聯合在《中國新藥》雜誌發表一篇文章，內容直指創新藥臨床試驗的「敏感區」：醫院和各機構收取的管理費比例過高。上述7家機構代表了中國本土和跨國創新藥的研發（R&D）和進出口機構、研究機構的聲音。

在籤訂臨床試驗服務合同時，各醫院和機構通常會收取一定比例的管理費，用以覆蓋醫療資源佔用和行政管理相關的成本。上述行業機構撰文透露，多數醫院收取的管理費比例在較為合理的10%~30%之間（佔整體支付給醫院的服務費用的比例，不含試驗用藥費用、受試者檢查化驗住院費用等），但也存在少數醫院和機構該比例高達50%的情況。」

臨床試驗管理費分歧，只是「冰山一角」。截至2018年6月27日，國家藥品審評中心受理的1.1、1.2類新藥（俗稱「創新藥」）品種超過250項，而在新藥審評審批制度改革之前的2014年，全年僅有57款創新藥。然而，健康點了解到，在獲得受理進入臨床試驗環節的新藥出現井噴同時，醫院的臨床試驗環節面臨諸多挑戰：資源短缺，效率低下，質量堪憂。具體到

資源短缺，則體現在臨床試驗機構數量少、專業人員少、配套激勵機制不到位。

臨床研究是醫藥創新產業的關鍵環節。其中，臨床試驗是驗證藥物在人體內安全性和有效性的唯一方法。從全球經驗來看，單個藥物臨床試驗從啟動到完成一般需要4~6年，平均成本超過10億元人民幣，時間和資金投入在整個新藥研發中約佔70%。

「不想做臨床研究的醫生，不是好醫生。」在5月末舉辦的第十屆藥物信息學會（DIA）中國年會上，中國工程院副院長王辰院士如是說道。而在DIA中國年會的臨床試驗分論壇上，來自臨床醫學界、新藥研發界和諮詢機構專家，也圍繞臨床試驗的權責邊界做了深入探討。

新藥臨床預算動輒上億元

千帆過峽谷，百舸競爭流。在腫瘤免疫（I-O）、糖尿病、C肝等熱門領域，往往十多家乃至數十家競品在國家藥品審評中心（CDE）排隊做臨床試驗。

創新藥上市的先後，直接決定了市場佔有率大小。醫藥大數據服務機構之一的藥渡網董事長李靖告訴健康點，與首創新藥（First in Class，FIC）相比，上市時間越晚，市場風險越大。比如：生物類似藥（me-better）比首創新藥晚了5年，即便療效有了顯著性提高，市場價值也很有限。

「國家藥監部門已經大幅提高了審評審批效率，現在新藥上市更多卡在臨床試驗環節。」一位醫藥諮詢界資深人士告訴健康點。「現在，最重要的不是臨床試驗花多少錢，而是能省下多少時間，對於一些重磅新藥（blockbuster）而言，上市進度拖一年，市場份額被競品搶佔，企業直接損失掉幾個億甚至十幾個億。」該人士說，為加速新藥研發進度，單一新藥在某家國家級大型醫院的臨床試預算動輒數千萬甚至上億元。一家大醫院的國家級協會的主委級人物，往往一個人背負十多個研究項目。

一般而言，臨床試驗項目由申辦方——通常是製藥公司或研發外包機構（CRO）——委託給醫院內部的臨床試驗機構。但一位跨國藥企的臨床研究總監向健康點抱怨說：「在各行各業裡頭，我們是最不像甲方的甲方，我們都是求著乙方（醫生）幹活。」

他舉例說，之前，某個實體瘤領域大專家作為臨床試驗的主要研究者（PI）對臨床試驗的質控要求並不精通，但對甲方卻常有諸多不滿。

不少醫院「重診療，輕研究」

在DIA中國年會開幕式上，王辰發表了以臨床研究為主題的演講。他認為，臨床研究是醫生的天職天命。

王辰舉例說，中國每年有2億多住院患者數，是美國的10倍，而且中國平均住院天數是10-15天，相對於美國的4-5天高很多，具備了良好的開展臨床試驗條件。但是中國臨床研究註冊登記的患者數隻佔了全球總數2.9%。

▵王辰 圖片來源：DIA

臨床試驗涉及一家醫院內部複雜精巧的權力結構。一位跨國藥企在華研發副總裁告訴健康點，長期以來，中國製藥工業以仿製藥為主，仿製藥不涉及科學問題，只涉及生產質量問題，臨床試驗基地主任長期由藥房主任兼任。隨著中國市場浮現越來越多首創新藥（First-in-Class），要判斷某個靶點有哪些作用和副作用，大部分藥房主任是搞不清楚的，就只有研究型醫生出馬了。因此，臨床試驗基地主任越來越多地由臨床醫生兼任。「臨床試驗基地主任由誰當，還是一把手院長說了算。」他說。

上述7家行業機構給《中國新藥》雜誌的投書也反映，作為臨床試驗項目的承擔者——臨床試驗研究者、臨床試驗管理機構（Site ManagementOrganization，SMO）、醫院之間三者之間經常出現立場不一致，甚至「外行管內行」的情況。

比如：一方面，臨床試驗管理機構負責人認為，其在戰略決策、人事任免和財務分配方面自主權不足，人員招聘、財政預算等都屬於醫院管理，不利於機構優化內部資源配置，一定程度上造成了人員數量和資質無法滿足研究者的需求。另一方面，一些研究者認為臨床試驗管理機構在某些方面（如立項評估和最終報告審核）幹涉過多，降低了臨床研究的效率，一定程度上阻礙了研究者負責制的落實。

臨床試驗管理機構（SMO）通過派遣臨床協調員（Clinical ResearchCoordinator，CRC）到臨床試驗機構，在主要研究者（PI）的指導下，進行非醫學性判斷的事務性工作。按照規定，CRC是沒有資質直接從事臨床試驗工作的。

然而，上述臨床研究總監透露，臨床醫生全天都在手術、門診，很難保證參與臨床試驗的時間。「患者臨床試驗入組第一天，CRC先收了病人，到了第三天，病人走了，醫生回來了，CRC就讓醫生把試驗記錄填進去。」

上述醫藥諮詢界資深人士告訴健康點，即便在美國，醫生做臨床研究的比例也不超過5%。在哈佛大學、約翰-霍普金斯大學等下屬的教學型醫院，醫生既是醫學博士（MD），又是科學博士（PhD），並以醫生科學家（physician scientist）的身份在做科研。而在中國，兼具醫生、科學家雙重身份的研究人員更為稀缺，而這些研究人員也很難在日常繁重的診療任務之外，抽出大量時間搞科研。

上述7家行業機構反映，長期以來，中國的醫學院校附屬三甲教學醫院多重視醫療和教學，而對研究水平發展重視不足，導致臨床研究平臺建設滯後。

與此同時，在醫院看重的等級和專科評定標準中，臨床研究所佔比重極低。《三級綜合醫院評審標準》中，總計636項條款中僅2條涉及臨床試驗，佔比僅0.3%。國家臨床重點專科評估中，僅腫瘤和藥學科涉及臨床試驗相關指標。《腫瘤科國家臨床重點專科建設項目評分標準》共900分，臨床試驗佔25分，僅0.3%。

而在公立醫生看重的職稱評定中，對承擔和參與臨床試驗的情況認可度不高。DIA中國年會期間，有專家反映，人社部和衛生行政部門對於醫生主要考量工作完成情況和科研成果，往往將文章發表作為主要甚至唯一的科研成果指標。

臨床試驗能否按既定計劃完成，完全看醫院管理層。上述臨床研究總監告訴健康點，如果副院長兼任臨床試驗基地主任，給不同科室的醫生下指標，患者入組招募就很快完成。反之，她舉例說，如果院領導、科室主任與臨床試驗基地主任的利益不一致，某直轄市大型醫院的項目只需要招募10多個病人，結果項目拖了一年多，就算醫院有病人也錄不進組。

在DIA中國年會期間，北醫三院藥物臨床試驗主任、心血管教授李海燕認為，院長的一大任務是要對醫院的生存負責。臨床研究落地的關鍵點還在於機制體制改革，不僅要激發院長支持臨床試驗的動力，還要讓下面的科室主任願意主動完成這件事情。

▵DIA」迎接法規新時代，開創醫院臨床試驗新局面」院長對話論壇   圖片來源：DIA

健康點了解到，在北醫三院院長喬傑推動下，北醫三院已經建立了臨床研究的一整套激勵機制。臨床研究的轉化成果收益分配比例上，包括主要研究者（PI）在內科研團隊的收益佔比，從60%調整為70%，另有15%給到所在科室，剩下的15%作為醫院的管理費——管理費水平低於行業平均值。

降低用人標準：臨床試驗存隱患

即便醫院的臨床試驗效率得到保障，製藥企業自身人才極度短缺，依然可能給臨床試驗的質量帶來隱患。

上述跨國藥企的臨床研究總監告訴健康點，2017年，國家藥監部門一下子通過了4000多個臨床試驗批件，全行業對臨床試驗監查員（CRA）的需求擴張了5倍。

對於CRA行業而言，一個剛畢業的職場「小白」到資深CRA專員，到獨立領導一個項目，至少需要5年的成長周期。而今，工作滿3年的CRA專員已經非常搶手，工作一兩年的CRA遍地都是。有的CRA專員一年跳槽一個公司，都能拿到更高報酬。「問題是，一個臨床試驗項目，光蓋章就要花半年時間，他才做了半年臨床試驗，請問他能學到什麼？」這位臨床研究總監說道。

除了CRA專員，大部分醫療機構的臨床試驗人員也配備不足。健康點了解到，由於主要研究者（PI）很忙，大部分大型教學型醫院只配備1個全職員工負責臨床試驗的日常運營——更多的中小醫院連1個臨床試驗員工都沒有。即便是大醫院，有五六個臨床試驗員工，但手頭管著每年數百個臨床試驗項目。工作範圍涵蓋面很廣：立項審查、合同審核、合作電話接待、檔案管理、患者回訪等等。

與臨床醫生的多點執業類似，研究型醫務人員也需要共享醫療模式。在DIA中國年會期間，李海燕表示，北醫三院現在同時運行350項臨床試驗，壓力很大。這位主要研究者（PI）建議，把各醫院相關的臨床專業人才打通，讓這些人才真正流動起來。

香港大學臨床試驗中心執行總監遊廣智則認為，國內好多醫院一個科室的臨床試驗集中在一兩個主要研究者（PI）身上。而香港大學附屬醫院建立了一套人才培養制度，鼓勵年輕研究者參與臨床研究，培養下一代的更多PI。

「從總體上講，我國臨床研究的醫療機構並沒有成為創新的一個主體。這裡既有臨床研究複雜性和研究方法局限性等因素，也有臨床研究體系不健全、臨床研究意識薄弱等因素。」一位部委官員在DIA中國年會期間坦言。

值得注意的是，2017年10月8日「兩辦」發布的《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》中提出，鼓勵社會力量投資設立臨床試驗機構。這個政策或將有效拓展臨床試驗機構的數量，緩解臨床資源數量不足的矛盾。

健康點了解到，國家科技部已將國家臨床醫學研究中心正式納入國家科技與創新基地，大力加強「醫—研—企」協同，助力健康產業發展。科技部計劃會同財政部、國家衛生健康委員會協商，制定相關政策，推動臨床試驗相關醫療機構從重點抓醫療規模、醫療效益，轉型至研究型醫院的質量發展時代。

「國家給醫藥創新埋下了一顆很好的種子，但如果沒有合適的土壤，這顆種子不可能長成參天大樹。」上述臨床研究總監最後說。她和她的團隊，也在期待臨床試驗的效率、管理費、研究質量能有更大的改善。

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