周三發布的一份關於美國國會委員會對737 Max的調查的報告抨擊了該製造商和聯邦航空管理局(FAA)的一系列工程失誤、管理失誤和監督失誤，導致了導致346人死亡的兩起事故。
該報告的結論是，墜機事件——第一次涉及2018年10月的Lion Air Max 8，第二次涉及2019年3月的衣索比亞航空公司Max 8——不是由單一故障、技術錯誤或管理不當事件造成的，而是波音工程師一系列錯誤技術假設的「可怕高潮」，波音管理層缺乏透明度，以及聯邦航空局「嚴重不足的監督」。
由眾議院運輸和基礎設施委員會發布的這份238頁的報告揭示了「由於有缺陷的技術設計標準、對飛行員響應時間的錯誤假設以及生產壓力，錯失若干使737max的設計和開發軌跡轉向更安全的路線的機會」。
「聯邦航空局也錯過了自己根據航空安全任務改變737 Max方向的機會，」該報告稱。「波音公司在設計和開發Max飛機方面失敗了，美國聯邦航空局在對波音公司的監督和對飛機的認證方面也失敗了。」
波音錯誤設計假設的結論集中在飛機的機動特性增強系統(MCAS)及其基於單個迎角(AOA)傳感器讀數的激活意圖上。該報告稱，波音公司錯誤地假設飛行員在很大程度上不知道該系統，能夠克服任何故障。
波音也沒有將MCAS列為安全關鍵系統，這將在認證過程中引起美國聯邦航空局的進一步審查。
最後，該報告稱，MCAS的操作違反了波音公司自己的內部設計準則，該準則要求「與飛機駕駛之間沒有令人討厭的互動」，並忽視了「不幹擾俯衝恢復」的原則。
為了支持其隱瞞文化的觀點，該報告稱，波音公司在幾個關鍵時刻，包括MCAS的存在，向美國聯邦航空局、其客戶和737max飛行員隱瞞了關鍵信息。報告還得出結論，該公司未能披露AOA不同意警報沒有在約80%的737 Max機隊上運行，儘管它被認證為標準飛機功能。
與此同時，波音公司隱瞞了內部測試數據，這些數據顯示，一名公司試飛員花了10多秒鐘才在飛行模擬器中診斷並響應未被指令的MCAS激活。
「雖然沒有要求與美國聯邦航空局或波音公司的客戶分享這些信息，但波音公司對他們隱瞞這些信息是不可思議和不可原諒的，」該報告說。
「報告還強烈支持披露要求。聯邦指導方針假設飛行員將在4秒鐘內對這種情況做出反應。」
該委員會還發現波音公司和美國聯邦航空局之間存在危及安全的「固有利益衝突」，並記錄了幾起波音公司授權代表(ARs)未能向美國聯邦航空局披露本可提高737max安全的信息的案件。
該報告稱，在某些情況下，波音飛機製造商在2016年內部提出了擔憂，但沒有將其轉達給美國聯邦航空局，這些擔憂未能導致適當的設計變更。該委員會將該公司未能解決增強現實提出的問題列為導致崩潰的「核心因素」，包括對MCAS重複激活的擔憂以及AOA數據錯誤對系統的影響。
最後，該報告引用了「多位職業聯邦航空局官員」的文件，證明聯邦航空局管理層在波音的要求下推翻了該局自己的技術專家的決定。
「在這些情況下，美國聯邦航空局的技術和安全專家確定，波音公司在運輸類飛機上的某些設計方法可能不安全，不符合美國聯邦航空局的規定，結果美國聯邦航空局管理層否決了這些方法，轉而支持波音公司，」報告總結說。「這些事件對聯邦航空局技術和主題專家的士氣產生了不利影響，損害了聯邦航空局監督能力的完整性和獨立性以及航空乘客的安全。」
就波音而言，該報告承認，自事故發生以來，該公司已進行了幾項組織和流程改革，以推進其安全文化，包括在其董事會內設立一個常設安全委員會，成立一個產品和服務安全組織，以審查產品安全的所有方面，並重新調整其工程職能，要求直接向總工程師報告。
「修改後的Max設計已經接受了內部和監管機構的嚴格審查，包括超過375，000個工程和測試小時以及1，300次測試飛行。
波音公司在一份聲明中說:「一旦美國聯邦航空局和其他監管機構確定最大飛機可以安全恢復使用，這將是歷史上受到最徹底審查的飛機之一，我們對其安全性充滿信心。」
「作為一家公司，我們從獅航610航班和衣索比亞航空302航班的事故以及我們所犯的錯誤中學到了許多慘痛的教訓。
正如本報告所承認的，我們因此對公司進行了根本性的變革，並繼續尋找改進的方法。改變總是艱難的，需要每天的努力，但我們作為一家公司致力於做好這項工作。」