遇到乳腺結節怎麼辦?選擇穿刺活檢還是切除活檢?(下)

乳腺結節該選擇穿刺活檢還是切除活檢呢？下面我詳細介紹一下這兩種檢查。

乳腺結節，這是一個問題

穿刺活檢包括：細針抽吸（FNAC）、空芯針穿刺（CNB）、真空輔助（VAB）。細針穿刺的組織量及其細胞成分較少，標本中的組織形態和細胞間質結構大部分或完全喪失，因而不能反映病變類型的全貌；對癌瘤生長組織的特異性診斷和分析，判斷轉移灶的組織來源有的病例尚存局限性。因此在乳腺結節臨床應用有限，可謹慎的用於定性診斷。

細針抽吸穿刺活檢

我們常說的穿刺活檢指的是空芯針穿刺組織學活檢，穿刺出的組織量相對細針抽吸要多，有利於組織學診斷。但穿刺組織提供的信息量仍然低於完整組織的信息量，因此，雖然診斷的可靠性比細針穿刺明顯提高，但仍然不如結節完整切除活檢組織。

空芯針穿刺活檢

真空輔助微創活檢一般通過影像學引導，在局部麻醉下進行，相當於微創手術，皮膚切口小，全程在影像引導下操作，對病變區連續切割取材，每次切割獲得的標本直接通過標本運送系統運出體外，安全性高，但價格昂貴，病灶非完整切除，可能丟失部分信息，不能做術中快速病理，若結節為惡性，需要再次手術，且可能影響保乳，一般用於良性結節的治療。

真空輔助穿刺活檢

如果考慮良性結節，一般結合病情制訂定期檢查的時限。世界上唯一不變的事，就是一直在變。此次判斷為良性的結節，可能在一段時間後會發生惡變。剛剛惡變的結節可能尚無法被現有的檢查所發現，需要一段時間的觀察、比較。定期檢查通過對影像學表現的分析比較，可以讓醫生獲得更多信息，甚至修正診斷。如果結節出現短時間內明顯增大，伴有疼痛、發熱及其他一些容易被忽略的表現時，雖然還沒到定期檢查的時間，也需要儘快就診，明確原因。

一些良性結節長得快，長得大，比如纖維腺瘤、葉狀腫瘤，而且多發於青少年。就診者僅僅因為這一兩個月忙碌疲憊，疏於觀察，腫塊從無到有，從小到大，似乎一下子就達到直徑15cm、20cm，近乎充滿了乳房，原有正常腺體受到擠壓而萎縮變形。有些女孩，一開始可能因為乳房突然「增大」而竊喜，卻不知這是疾病帶來的假象，當兩側失衡，出現脹痛，一夜難眠時，才鼓起勇氣前來就診。一旦查明原因，立即劇情反轉，由喜到悲，急轉直下。除了手術，別無他法，儘早切除腫瘤，解除腫瘤壓迫。對於這種情況，一般不需要做穿刺活檢，選擇合適的手術切口，直接做切除活檢即可解決問題，免除穿刺活檢的痛苦，避免增加患者的心理和經濟負擔。對於較小的乳腺腫塊結節，也可以謹慎的選擇真空輔助微創活檢。

乳腺纖維瘤切除後的肉眼所見

如果考慮惡性結節，一般會建議儘快確診，儘早手術或開始腫瘤相關治療。我們的一種做法是術前將各種情況做好充分溝通，術中切除活檢，若為惡性，直接按溝通方案進行手術。這種做法，病人要術後才能得知術中快速病理結果，而此時手術已經完成。比較適合缺乏主見，想法簡單，瞻前顧後，愛走極端的病人。另一種做法是先做穿刺活檢，病人接受病情，醫生安排治療。手術前病人可以有充分的時間溝通病情和選擇合適的手術方式。比較適合文化水平高，理解能力強，對自身需要很明了的病人。兩種方法各有利弊，根據實際選用。

面對保乳問題，如何選擇最佳手術方式

對於良惡性不好判斷，有必要手術活檢的結節，更傾向於手術切除活檢。手術完整切除結節，減少腫瘤播散機會，完整的組織行病理檢查更有利於診斷，結節切除後送術中冰凍，只需要要半小時即能知曉結節性質，有利於手術的進行。在不能排除惡性結節的情況下，穿刺活檢獲得病理結果僅能代表穿刺處的病理情況，存在抽樣誤差可能，若結節單發，病理惡性，對於有保乳要求的，滿足保乳條件的，可以儘量選擇保乳手術，若結節多發，僅穿刺獲得單個結節惡性，在不知道其他結節性質的情況下，若想保乳，術中仍然需要切取活檢。

乳腺磁共振用於保乳手術前檢查

若結節病理良性，是否就真的是良性呢？惡性腫瘤內部往往是不均一的，並不是每個部位都能找到惡性腫瘤組織細胞，取下的組織量又少，經驗豐富的穿刺活檢醫生也不能保證每次取下來的組織都能診斷出惡性腫瘤。好比流水線上最熟練的工人也不敢保證自己生產出來的產品毫無瑕疵，但是他們發現問題後還可以修正，可以重新來過。而醫生就沒有這麼幸運，重新做一次穿刺，病理檢查動輒幾天才能出報告，不僅增加住院時間，增加病人費用，增加穿刺痛苦，病人抱怨拖延時間，耽誤病情那才是大事。為了減少這種風險，有經驗的醫生會及時勸阻病人更改為術中切除活檢。足夠的組織量，可以有效減少無法做出明確診斷的風險。而且手術既切除了病灶，又獲得了病理，比有了病理，還需要再切除病灶又節省出了時間，也減少了患者等待病理期間的焦慮等負面情緒。

病理醫生需要多塊標本多張玻片反覆讀片

穿刺病理跟其他實驗室檢驗檢查一樣，同樣存在假陰性的可能。而最大的問題是我們看到良性的結果，我們很難有充分的理由完全排除惡性。同樣的，我們往往也很難說服病人再重複一次穿刺。微信支付寶人臉識別不管幾次，一定要配比通過才能付款，因為發生錯誤的損失是巨大的。病理也一樣，就算高度懷疑，但達不到診斷標準，病理醫生也不敢說這是惡性腫瘤，手術醫生也不敢按惡性腫瘤進行切除，畢竟因此造成病人的損傷是永久和不可逆的。

準確的診斷依賴於日新月異的科技發展

穿刺活檢從某些角度上看，其實可算是切除活檢的簡化版，畢竟活檢組織量少，活檢後疤痕小，活檢操作時間短等，但是也有一些禁忌。過小的結節，是不適合做穿刺活檢的，主要原因便是不好把控能夠穿刺到位，也不能保證足夠的組織量。緊臨大血管或者其他重要結構的結節，是不適合做穿刺活檢的。手術時，結節充分暴露下才能切除，穿刺時未做暴露，一旦發生意外，既沒有足夠的時間，也沒有足夠的空間進行幹預，會進退兩難。

活檢前把握好適應症及禁忌症

另外，對於體質太差，無法耐受手術的病人，適合用穿刺活檢代替切除活檢的。對於手術無法切除乾淨的乳腺結節，特別是結節的邊緣已經接近或包繞血管神經等重要結構時，選擇結節的合適部位進行穿刺活檢代替切除活檢也是合適的。乳腺惡性腫瘤是全身性的疾病，術區外的病灶需要全身治療，不是手術做得越大就能越有效控制病情的。如果不能把術區內的乳腺病灶清除乾淨，這樣的手術效果往往是不滿意的。這就是為什麼有些病人術前要做新輔助治療，有些病人暫時或永遠失去手術機會的原因。

醫生穿好手術衣，戴好手套，進入手術間

穿刺活檢和切除活檢作為獲得病理診斷的兩種重要方式，在臨床工作中應用廣泛，大多數情況下兩種方法的選擇和使用並沒有絕對的對錯，只是需要醫生結合實際情況進行權衡比較，合理選擇。

病理檢查是乳腺惡性疾病診斷的金標準，手術醫生需要根據病理結果制訂治療方案。病理結果不像普通檢查一樣，檢查完成後就能出具一份完整的報告。病理可能有穿刺、冰凍、石蠟、免疫組化等不同結果，每個結果的流程往往又有幾天時間，相當於結論是分批完成的。病人著急，手術醫生其實一樣著急，術後的治療需要完整的病理結果，甚至基因檢測結果出來後才能進行，有時候病情又需要醫生儘早治療。

在疾病面前，醫生和病人是一個戰壕裡的

重視乳腺健康，關注乳腺結節。在疾病面前，醫生和病人是一個戰壕裡的戰友。坦誠溝通，換位思考，病人相信醫生、相信科學，醫生全力救治，儘量幫助，讓病人可以得到更多的醫療獲益。