來源：21世紀經濟報導
原標題：21深度|進擊的超級「買單方」：新一輪國家醫保談判「騰籠換鳥」再升級
醫保談判已呈常態化和多樣性。
中國醫藥行業本年度最後一項重磅政策終於落地。
從12月14日開始，超級「買單方」國家醫療保障局啟動了今年醫保目錄調整談判工作。此輪談判是8月17日公布的《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》的正式實施，也是繼2017年開始至今的第四輪國家醫保談判，將持續數天。
中國總體醫保市場超過95%的買單方是國家醫保，是最大的支付者。近年來醫保局展開的醫保談判成為各大創新藥物獲得市場「準入」的關鍵，並成其銷售放量最重要的渠道。
今年的醫保談判在「騰籠換鳥」、鼓勵創新上又邁出了更明晰化的一步。
此次公布的方案中，2020年8月17日成為最重要的一個時間節點，大大拉長了藥品納入時限，這意味著有更多新獲批的、符合條件的藥物可進行申報和談判、競價。
這更意味著國家醫保談判進一步走向制度化、常態化和透明化。「特別採取企業自主申報制度是最大的亮點，避免好藥被『扼殺』在評審搖籃中。」上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在此前接受21世紀經濟報導採訪時表示，「明確7種情況入醫保指明了條件和方向，也和之前的政策相銜接和保持一致：鼓勵生物醫藥創新的方向，追求目錄品種優化（騰籠換鳥）、價格適宜、提高療效，追求價值醫療。」
疊加疫情影響，從帶量採購到醫保談判，這些政策正在更加深刻地改變中國醫療行業的內在結構和未來趨勢變化。
「騰籠換鳥」再升級
8月17日晚間，國家醫保局官網公布《2020年國家醫保藥品目錄調整工作方案》和《2020年國家醫保藥品目錄調整申報指南》。此次藥品目錄調整分為準備、申報、專家評審、談判和競價、公布結果 5 個階段，將從7月持續至年底。
從品種上看，根據今年9月醫保局發布的《2020年國家醫保藥品目錄調整通過形式審查的申報藥品名單》，共有751個品種通過形式審查，其中目錄外728個，目錄內23個。
從2017年至今，談判藥品總數逐年增多，從降幅上看，前幾年整體降幅分別為44%、57%和60%，逐年走高，今年情況如何，還待結果出爐。
「此次談判品種沒有涉及生物類似藥，但大方向很明確，未來這類藥品也會被納入談判範圍。品種多樣化是未來的趨勢之一，包括中成藥等只要醫保覆蓋的藥品都會陸續納入，價格肯定要持續往下降。」華菁證券醫藥行業首席分析師趙冰在接受21世紀經濟報導採訪時表示，從2017年至今，醫保資金「騰籠換鳥」，「換什麼？換好的有治療作用的藥，對病人有實際好處，對醫保資金的使用效率有好處的藥。」
2017年，36種談判藥品被納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類範圍，包括31個西藥和5個中成藥。西藥中有15個是腫瘤治療藥，覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種，包括曲妥珠單抗、利妥昔單抗、硼替佐米、來那度胺等。與2016年平均零售價相比，談判藥品的平均降幅達到44%，最高的達到70%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國際市場價格。
2018年17種藥品談判成功，納入目錄，整體降幅達57%，外資品種降幅60%。
2019年，國家醫保談判共涉及150個藥品，包括119個新增談判藥品和31個續約談判藥品。119個新增談判藥品談成70個，價格平均下降60.7%。三種C肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。31個續約藥品談成27個，價格平均下降26.4%。經過本輪調整，2019年《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》共收錄藥品2709個，與2017年版相比，調入藥品218個，調出藥品154個，淨增64個。
2019年的談判創下我國建立醫保制度以來規模最大的一次，藥品費用顯著降低是最大的特徵之一。醫保局官員的「靈魂砍價」也讓大眾見識了醫保基金「戰略購買者」的底氣。
談判以量換價推動藥費大幅下降，讓多個全球知名的「貴族藥」開出了「平民價」，進口藥品基本都給出了全球最低價。保守估計，通過談判降價和醫保報銷，總體上患者個人負擔將降至原來的20%以下，個別藥品降至5%以下。
另一個特徵是突出了鼓勵創新的導向。12個國產重大創新藥品談成了8個，釋放出支持創新的明確信號。
PD-1是談判中的「網紅」品種，2019年業界討論的焦點在於「是否應該將PD-1納入醫保」，而在信達生物信迪利單抗獨家中標之後，隨著百濟神州和恆瑞醫藥PD-1藥物先後獲批上市，今年參與競爭的企業達到了6家，成為醫保談判「大廝殺」品種。
「今年PD-1類藥品談判的情況肯定會很激烈。」趙冰認為，「談判主要考慮的第一要素是醫保資金的承受能力，涉及產品價格、人均治療費用和患者數量。從醫保的支出項來看，等於產品單價乘以患者數量，患者數量是相對客觀的，產品價格成為醫保最直接考量的因素。如果說藥企想要被納入大適應症，患者人數多，那產品價格就必須大幅下降。」
對於外資的K藥和O藥來說，降價動力遠不如國產，一是其適應症較多，二是必須照顧到全球其他市場。
「準入」的關鍵
在醫保資金不斷為創新藥、抗癌藥、罕見病藥物騰空間的同時，如何平衡預算和價值之間的關係、如何保證公平性和可及性成為考驗各方的課題。
興業證券分析稱，醫保談判已經成為創新藥放量的重要催化劑。藥物經濟學評價將成為評判創新藥的重要因素。快速推進研發搶奪先發優勢以及合理的定價策略等方面將成為創新藥市場競爭的重要因素。
目前，每年一次的醫保談判已逐漸常態化，而兩年的協議有效期促使相應品種在未納入常規目錄前將面臨著滾動式的降價。
回顧過去三年的醫保談判結果，一方面談判品種數量呈現增長趨勢，同時國產品種參與度不斷提升，體現出當下國內創新藥市場的持續繁榮；另一方面，隨著市場競爭的加劇促使降價均幅持續提升，同時創新品種進入醫保談判的意願和速度也在提升。
自醫保談判模式出現起，外資藥企穩固的價格體系一去不返。外資品種在作為參與醫保談判「主力」的同時，其降價均幅也往往超過整體的平均降幅。
手握創新藥的跨國藥企也通過前兩年的醫保談判，更多地嘗到了「放量」的好處。雖然降幅較大，但納入醫保後的銷量增長大部分情況下抵消了價格下滑的影響。
2019年談判，一邊是國家醫保局「靈魂砍價」，另一邊是外資藥企頻頻亮出全球「最低價」以中標。「藥王」修美樂在華低迷多年，直到其生物類似藥都上市了才終於進入醫保；C肝直接抗病毒藥物（DAA），「創新性採用競爭性談判形式」，涉及4家企業共6個藥品參家談判，最終吉利德和默沙東進入醫保，藥價降幅平均85%以上，每個療程費用從此前的高於5萬元降至1萬元。
2019年賽諾菲有三款藥品通過醫保談判進入醫保目錄。「關於醫保談判，賽諾菲是非常支持的。因為之前醫保目錄的每一次評審時間隔得特別遠，近年來我們也看到了有一個動態的平衡，縮短每一輪評審之間的時間，對於政府、企業、患者都是一件非常好的事情。」賽諾菲普藥全球事業部中國區總經理兼賽諾菲中國區總裁賀恩霆此前在接受21世紀經濟報導採訪時表示，「在醫保談判當中，我們也看到政府會權衡醫藥研發背後的價值，因為不僅是價格的談判，同時也是對藥品價值的認可。」
醫保談判也讓跨國藥企不斷調整在國內的策略。輝瑞生物製藥集團中國區總經理吳坤在接受21世紀經濟報導採訪時表示，「在醫保政策不斷更新的幾年中，對於製藥企業而言，也提升了整體對以癌症為主的大病進行研發的熱情，加速了新藥的引進上市步伐。」據悉，輝瑞今年除了推動乳腺癌領域愛博新和肺癌領域多澤潤進入國家醫保之外，也將推進腎癌、肺癌領域創新藥物英立達和賽可瑞的續保進程。「在醫保方面，輝瑞中國的行動和決策也得到了總部全力支持。」
趙冰認為，醫保談判實際上是「利好高性價比的藥品，一是價格肯定要便宜，二是療效要明確，三是醫保資金可承擔。」
但另一方面，外資藥企也面臨更多與總部溝通和協調全球不同市場價格的難題。
「國家醫保目錄談判進一步的推進，對於患者和企業都是好事，但醫保目錄的執行、落地是一個非常長期的過程。」一位業界人士對21世紀經濟報導表示，「也就是說各個醫院的進藥情況有所不同，每一個城市、地方的政策也是不一樣的。比如說像北上廣這樣的城市，國家醫保很快就能落地實施。但是比如中西部地區可能需要多花一年甚至是更長的時間落地。」
從全球各個市場來看，「各個國家的醫保談判確實是非常不一樣的，但核心都是圍繞著政府的醫保資金和如何能夠激勵醫藥企業做好創新之間達到平衡。每一次在價格談判之前，外資藥企都需要從總部得到價格的批准。在價格談判工作之後，可能還要進行二次議價，藥企被要求提供一個新價格，需要再次與總部進行價格溝通。」一位外企管理人員表示，「我們希望價格管理是可以預判的，是可持續發展的，一味的降低價格有可能影響對於市場的信心。目前中國的各個監管機構，包括衛健委、藥監局、各級醫保機構，他們對話的平臺都是非常公開、透明的，而且非常有建設性的。」
長久來看，醫保談判則會更深刻地影響醫藥市場格局和投資方向。
「醫保談判有三個關鍵的因素，解決了藥品的市場準入、醫院準入和病人準入。「趙冰認為，這三點對創新藥品來說是最關鍵的因素。同時醫保談判是影響行業發展趨勢的一個重要推動力。「因為醫保的體量規模很大，讓企業降價，意味著企業一是需要控制生產成本，二是投入研發。以前一般認為藥企要做好三件事研發、生產和銷售。早幾年過於突出銷售，近幾年弱化銷售，把生產和研發看作重中之重。在醫保談判、帶量採購之後，銷售的方向可能是需要給產品找一些新的渠道，比如院外渠道、擁抱網際網路等。」
（作者：盧杉 編輯：徐旭）