記者 | 謝欣
編輯 | 任悠悠
佛山市醫療保障局、社會保險基金管理局12月23日發文宣布，實施佛山市商業補充醫療保險「平安佛醫保」，建立「基本+大病」互補的第三重醫療保障。
這也是今年國家醫保目錄調整後地方上進行新形式的地方醫保探索，而此前在南京、珠海市等地方也已有類似的方案出臺。
根據具體參保方案的顯示，佛山市基本醫療保險參保人可以使用現金或醫保個人帳戶餘額參保，保費為每人185元/年。
對於醫保目錄範圍內的個人負擔醫療費用，參保人投保年度內住院（含家床）、門特門慢病種發生醫保目錄範圍內的個人負擔合規醫療費用累計2萬元（含）以上的部分報銷80%，年度累計最高報銷限額100萬元。對於醫保目錄範圍外的個人自費費用，累計報銷最低點則為2.5萬元，報銷比例60%，年度累計最高報銷限額100萬元。
值得注意的是，佛山市與此前深圳、珠海的做法一樣，也將一些未進入國家醫保目錄的高價惡性腫瘤自費藥納入了報銷範圍。多為國內最近兩年新上市的新特藥。包括三款PD-1藥物歐狄沃、可瑞達與拓益、輝瑞乳腺癌新藥愛博新、新基/百濟神州的來那度胺（瑞復美）、衛材/默沙東肝癌一線藥物樂衛瑪，諾華白血病老藥格列衛等共15款腫瘤藥。
對於這些腫瘤藥，參保人投保年度內使用治療性自費藥累計在1萬元以上，15萬元（含）以內的部分，報銷90%。符合資格的參保人須選擇承辦保險機構指定的三級醫院就醫、購藥或指定藥店購藥。同時還規定，這些藥品在被納入基本醫保目錄後自動退出，藥品目錄根據國家醫保政策情況適時增補。
對於參保人首次投保前已患惡性腫瘤的，也可進行補償，但報銷比例調整為60%。
此外還設有超高額醫療費用補償，參保人投保年度內發生的經基本醫保、大病保險和商業補充醫療保險費用補償後的醫保目錄範圍內合規醫療費用累計在20萬元以上、50萬元（含）以內的部分（不含年度累計起付標準部分），報銷90%。
自從2018年國家醫保局成立後，一方面是調整醫保目錄，對一些高價新特藥、罕見病用藥進行準入談判，另一方面，今年也宣布將停止並清除地方醫保增補目錄。一方面雖然起到節約醫保資金「騰籠換鳥」的目的，但另一方面也限制了地方醫保靈活性，一些無法通過國談進入國家目錄的高價藥尤其是腫瘤藥，失去了過往通過地方增補目錄惠及患者的渠道，而地方商業補充醫療保險這種渠道則不失為另一種創新形式的探索。
有醫保專業人士對界面新聞表示，本次佛山的政策儘管只能算是一個局部突破（如部分高值自費藥），也只是商保健康險發展的初級階段（社保願意提供有限平臺），但相比較過去的商業險還是有了進步，而且畢竟實現了最初級的社商合作（社保與商保之間有銜接的多層次保障），所以還是有一定的推廣價值。
另一角度看，此前就有藥企人士指出，對於今年醫保談判失敗、或是錯過談判窗口的高價腫瘤藥，藥企也可以在未來通過地方的創新渠道進入地方目錄。不過，無論是佛山、珠海抑或是有類似方案的上海，地方醫保在提供平臺的同時也允許參保人通過醫保個人帳戶參保新的商業保險，而並非完全自費參保，這也對地方醫保基金的基本面提出了較高要求。