【摘要】目的通過對上海某三甲醫院醫療糾紛案例進行分析，找出該院發生醫療糾紛成因，結合國內外處理醫療糾紛經驗，提出相應對策。方法調查該院158例醫療糾紛案例，採用單因素分析和Logistic回歸分析法，對影響醫療糾紛等級的因素進行分析。結果醫療糾紛投訴成因主要有醫方和患方兩方面，醫療糾紛級別主要分布在三級（70.9%）和四級（29.1%）。患方因素包括患者的性別、籍貫、患者言語威脅醫生、對醫療行為存在誤解、住院時間，醫方因素包括醫生違反診療常規、診治不及時、病情評估不充分、突發事件處置經驗不足、技術水平不高，疾病因素包括疾病的治療效果和疾病分類，P值均小於0.05，差異具有統計學意義。突發事件處置經驗不足（P=0.002）、醫生違反診療常規（P=0.004）、疾病的治療效果（P=0.007），是造成醫療糾紛等級差異的原因。結論通過加強醫護人員溝通能力及對突發事件處置的培訓，健全醫療糾紛應急預案機制，建立有效的病例質量控制機制，提高醫護人員臨床業務水平，提高患者依從性，注重患者疾病治療效果，可有效減少醫療糾紛的發生。
【關鍵詞】醫療糾紛；影響因素；醫療糾紛級別；建議
我國自2002年9月實施《醫療事故處理條例》以來，醫療糾紛平均每年上升22.9％，某些地區甚至高達40％[1]，糾紛中惡性事件頻繁發生[2]。據統計，上海每年醫療糾紛量以11%的速度在增長[3]。醫療糾紛成因也由醫療過失為主轉變為非醫療過失為主，預判和處理難度越來越大，賠償額度越來越高，已導致醫患之間出現信任危機[4]。這些醫療糾紛事件的發生使醫護執業環境進一步惡化[5]。
和諧醫患關係是一切醫療活動的基礎，也是建構和諧社會的基本條件[6]。近年來，醫患之間信任度下降，醫患衝突時有發生，醫患關係緊張成為一個全行業性的問題[7]。研究醫療糾紛的影響因素，預防和控制醫療糾紛的發生，有助於維持醫院經營穩定，提高工作效率和經濟效益，同時也有助於減少醫務人員對醫療糾紛的恐懼與憂慮，調動醫務人員積極性與創造性。本研究從微觀層面分析上海某醫院醫療糾紛影響因素，為進一步建立醫療糾紛幹預指標奠定基礎。
1 研究對象與方法
1.1研究對象
上海某三甲醫院醫療糾紛辦公室2014年-2017年發生的所有醫療糾紛案例。此次調查中共有醫療糾紛案件199例，其中有41例案件由於醫療糾紛案件信息不完善予以刪除，案件信息完善的為158例。
1.2調查工具
自行編制《醫療糾紛案例分析調查表》。本量表在充分閱讀文獻，參照國內外學者對醫療糾紛案例調查的基礎上，結合該院實際，應用文獻回顧和Delphi法修訂而成。根據科學合理、系統性、可操作性、可預測性原則，從醫方因素、患方因素、糾紛處理因素3個方面初步設置了關於醫療糾紛影響因素的6個維度28個指標。諮詢專家14人，包括醫院管理專家3人，醫療糾紛管理專家3人，臨床教授6人，社會醫學專家2人。本調查通過發放電子問卷和線下問卷兩種形式開展，進行兩輪諮詢，每輪發出14份諮詢表，諮詢表中首先闡述本次調查的背景及目的，其次要求各位專家根據自身情況填寫基本信息，並對每項指標的重要性進行選擇，附上不同程度的量化值，最後專家可以合理化地刪除或增加相關指標，並對整個指標體系的修正提出意見。經過第一輪Delphi專家諮詢，醫療糾紛案例分析調查表修正為23項二級指標。第二輪專家諮詢指標未做更改。兩輪諮詢的專家權威係數分別為0.76、0.82，說明專家權威程度高，兩輪專家評價協調係數分別為0.68和0.73，說明專家的協調程度較好，兩輪專家諮詢的問卷回收率均為100%，有效率也均為100%，說明專家的積極性高。最終確定的問卷含6個維度23個項目，分別是：人口統計學指標（6項）、疾病因素（4項）、醫方因素（4項）、患方因素（2項）、溝通因素（2項）、糾紛處理因素（5項）。
1.3調查方法
調查前請醫院分管醫療糾紛的院長協調，由經過培訓的調查員按要求逐份分析病例中患者的人口統計學指標，患者所患疾病的基本情況，醫生的職稱、工作年限等，並填寫《醫療糾紛案例分析調查表》。調查過程中遇到問題及時解答，以確保調查的真實性和有效性，填寫完畢當場收回並進行檢查，如有遺漏請其填寫完整，問卷回收率100%，有效率100%。
1.4統計方法
對有效調查問卷逐一編號，採用EpiData軟體建立資料庫，雙人雙機法進行數據錄入，採用SPSS18.0對數據進行單因素分析和Logistic回歸分析。
2 結果
2.1醫療糾紛成因分析
在158例醫療糾紛中，醫療糾紛投訴成因主要有醫方和患方兩方面。
2.1.1醫方原因
由表1可知，醫生對患者告知不充分、醫生對突發事件的處置經驗不足、病例記錄有缺陷、醫生對病情評估不充分、違反診療常規是該院發生醫療糾紛案例的主要原因。其中，醫生對患者告知不充分佔比最多，是該院在緩解醫療糾紛中首要解決的問題。
表1 2012年-2014年醫療糾紛發生的醫方原因
2.1.2 患方原因
由表2可知，患者對醫生行為存在誤解是發生醫療糾紛的患方因素的主要原因，這主要與醫患之間信息不對稱和醫患之間缺乏信任有關。
表2 2012年—2014年醫療糾紛患方原因分布
2.2醫療糾紛級別
醫療糾紛級別分為四級：賠償額度在10萬以下的醫療糾紛是四級醫療糾紛，賠償額度在10萬～50萬的醫療糾紛是三級醫療糾紛，賠償額度在50萬～100萬的醫療糾紛是二級醫療糾紛，賠償額度在100萬以上的醫療糾紛是一級醫療糾紛。在該院發生的158例醫療糾紛中，三級醫療糾紛112例，佔70.9%；四級醫療糾紛46例，佔29.1%；一級和二級醫療糾紛均未發生。該院發生三級醫療糾紛的例數是四級醫療糾紛例數的2倍多，大多數糾紛處理在可控範圍之內。
2.3醫療糾紛影響因素單因素分析
將人口統計學指標、患方因素、醫方因素、疾病因素、溝通因素作為自變量，糾紛等級作為應變量，採用SPASS18.0對醫療糾紛做單因素分析。
2.3.1患方因素單因素分析
患方人口統計學指標包括性別、年齡、籍貫、職業、文化程度、婚姻。對這6個因素進行單因素分析，其中性別（X2=8.69803，P=0.003）和籍貫（X2=8.889，P=0.012）有統計學意義，說明這兩個因素與醫療糾紛的程度有關。
醫療糾紛的患方因素包括患者住院時間、患者醫保情況、患者依從性低、醫學常識缺乏、對醫療行為存在誤解、對疾病的預後期望高、患者對醫生不信任。其中，患者住院時間（X2=8.259，P=0.041）、患者對醫療行為存在誤解（X2=6.661，P=0.010）以及患者言語威脅醫生（X2=4.932，P=0.026）與醫療糾紛等級有關。
2.3.2醫方因素單因素分析
發生醫療糾紛醫方因素包括主診醫生的職稱、工作年限、有無資質、醫生違反診療常規、診治不及時、手術不完善、醫生對病情評估不充分、技術水平不高、突發事件處置經驗不足等。其中醫療糾紛中醫生違反診療常規（X2=31.535，P=0.000）、診治不及時（X2=7.216，P=0.007）、病情評估不充分（X2=12.367，P=0.000）、突發事件處置經驗不足（X2=12.367，P=0.000）、醫生技術水平不高（X2=12.129，P=0.000）與醫療糾紛等級有關。
2.3.3疾病因素單因素分析
疾病因素分析指標包括同種疾病就診頻次、疾病分類、治療效果。對這3個因素進行單因素分析，其中疾病分類（X2=8.889，P=0.012）、治療效果（X2=34.382，P=0.000）有統計學意義，說明疾病分類和治療效果與醫療糾紛等級有關。
2.4影響醫療糾紛等級因素的Logistic回歸分析
將以上通過單因素分析與醫療糾紛等級有統計學意義的自變量代入Logistic回歸方程，顯著性水平為0.05，計算結果見表3。
表3 2012年-2014年醫患衝突等級影響因素的Logistic回歸分析
結果顯示，醫生違反診療常規(P=0.004)，醫生對突發事件的處置經驗不足（P=0.002），疾病的治療效果(P=0.007)，是造成醫療糾紛等級差異的原因。
3 討論及建議
該院發生醫療糾紛的醫方因素主要包括醫生對患者告知不充分、醫生對突發事件的處置經驗不足、病例記錄有缺陷、醫生對病情評估不充分，患方原因主要是患者對醫生行為存在誤解。
從人口統計學指標來看，患者的性別和籍貫與醫療糾紛等級有關。男性患者在發生醫療糾紛後比女性患者更易使醫療糾紛升級，外地患者發生醫療糾紛後比本地患者更易使醫療糾紛升級。從疾病本身來看，疾病的分類和治療效果與醫療糾紛等級有關，疾病治療效果越不理想越易導致醫療糾紛升級。從醫方因素來看，醫生違反診療常規、診治不及時、對病情評估不充分、突發事件處置經驗不足、技術水平不高與醫療糾紛等級有關。從患方因素來看，患者住院時間、對醫療行為存在誤解、言語威脅醫生與醫療糾紛等級有關。因此，從以下幾方面提出建議：
3.1醫方方面
3.1.1加強醫務人員溝通能力及對突發事件處置的培訓
該院醫療糾紛發生的醫方原因中，醫生對患者告知不充分佔比最高（21.2%）。為減少醫療糾紛的發生，該院醫務人員要高度重視與患者的溝通，掌握溝通技巧，提升溝通能力。醫患之間信息嚴重不對稱，很多臨床術語患者較難理解，在醫患溝通過程中，醫生宜使用通俗易懂的語言讓患者對自身病情有充分認識，增加患者依從性。臨床醫務工作者在給患者做診治工作時，一定要做好與患者的溝通交流工作，良好的溝通是醫療工作的基礎[8]。
該院發生醫療糾紛原因佔比第二的是醫務人員對突發事件處置經驗不足（14.7%），這也是引起該院醫療糾紛等級因素差異的原因之一，應引起高度重視。醫生平時更多地注重臨床業務技能提升，對如何更好防範與處置醫療糾紛缺乏經驗，發生了醫療糾紛往往不知所措，錯失了抑制糾紛發展的最佳時機，所以醫院要加強對臨床一線醫務人員的培訓，提高醫務人員處置突發事件的技能。
3.1.2健全醫療糾紛應急預案機制
醫院應建立醫療糾紛處置領導小組，明確小組成員責任，建立「臨床科室-醫療糾紛管理部門-院領導小組」三級醫療糾紛隱患排查預警制度，在每日查房交接班時，當班醫務人員要將醫療糾紛隱患及時向科負責人報告，防止醫療糾紛發生[9]。對於已經發生的醫療糾紛實行分級預警機制，針對醫療糾紛處於不同時期的情況採取不同應對措施。
3.1.3建立有效的病例質量控制機制
病例記錄有缺陷也是該院醫療糾紛發生的主要醫方原因（13.5%）。醫院管理部門要從完善病案書寫細節著手，加大質量管理控制力度，減少因為醫療文書書寫等細節差錯而引起的醫療糾紛。當前新的醫療法規規定，患者有權複印病歷有關內容，這就要求醫務人員應規範書寫病歷。醫院管理部門在從細節入手的同時，也要進行三級質量監控，通過改進問題病歷，不斷提高病歷質量[10]。
3.1.4加強繼續教育培訓，不斷提高臨床業務水平
醫生對患者病情評估不充分、違反診療常規而引起的醫療糾紛佔20.1%，其中醫生違反診療常規也是造成醫療糾紛等級差異的主要原因。該院由於受部隊單位編制限制，大量招聘合同制醫務人員參與日常診療工作，合同制醫生相對較年輕，經驗不足，臨床業務水平參差不齊，在給患者診治的過程中易發生違反診療常規、病情評估不充分等現象，從而引發醫療糾紛。因此完善醫院臨床診療規章制度，積極開展標準化臨床路徑，重點對低年資醫生進行專業技能培訓，提高年輕醫生臨床業務水平是減少醫療糾紛的必要途徑[11]。
3.2患方方面
該院發生醫療糾紛患方原因中，「對醫療行為存在誤解」佔比最高（24.7%）。由於醫患之間的信息嚴重不對稱，患者很有可能對醫生合理的醫療行為產生誤解。雖然現代醫療技術發展突飛猛進，但仍有其局限性，當疾病未治癒且患者又支付了較高醫療費用時，患者心態容易失衡，易誘發醫療糾紛。因此醫生對患者的病情要進行充分解釋，提高患者依從性，患者也要充分信任醫生，積極配合治療。
3.3疾病方面
疾病的治療效果是患者最關注的因素，也是造成醫療糾紛等級差異的原因之一。疾病治療效果不好，即使是疾病本身難以治癒，患者也有可能對醫生的治療方案存在異議，從而引發醫療糾紛，並導致醫療糾紛進一步升級。因此醫生在給患者治療之前要告知患者疾病的轉歸，嚴格按照臨床路徑治療，對於某些疑難疾病要建立快速、及時、規範的轉院機制，及時安排患者轉診，保證患者生命健康。
目前我國衛生醫療體制處於改革的攻堅期，衛生醫療機構面臨著前所未有的機遇和挑戰。和諧醫患關係的構建需要醫患雙方以及社會的共同努力，政府也應加大對醫療行業建設的關注與扶持，提高醫務人員的社會地位和經濟收入，建立健全的社會保障、醫院補償以及醫療糾紛處理機制，新媒體給予友善監督。只有通過各方一致努力，醫患之間必將迎來相互信任、相互理解、相互包容的新格局。
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（原標題：上海某三甲醫院醫療糾紛影響因素研究）