【答案公布】男,76歲,發熱、咳嗽20 d,氣促1周,該如何診治?

2020-11-22 醫脈通

男，76歲，退休公務員。因「發熱、咳嗽20 d，氣促1周」2008 年3月入院。


患者入院前20 d 受涼後出現發熱，體溫波動於37.2~37.8 ℃，伴咳嗽，咯少量黃白黏痰，曾於外院擬「雙下肺炎」予「頭孢拉定，左氧氟沙星，阿奇黴素」等藥物治療後咳嗽咯痰減輕，但仍發熱。1周前出現活動後氣促，並進行性加重。外院胸部CT示：「雙肺間質性炎症」。


既往有「前列腺增生症」史10年，一直服用「保列治」治療。18年前曾行「甲狀腺腫物次全切除術」。有青黴素過敏史。退休前從事電視廣播行業，有放射性物質接觸史。吸菸史：15支/d×40年。


入院體格檢查：T 37.5 ℃，P 112次/min，R 20 次/min，BP 152/67 mmHg， 脈氧飽和度（SpO2 ）91%（吸氧2 L/min）。神志清晰，唇稍發紺。雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及吸氣相溼囉音，以左下肺顯著。入院初步診斷：①肺部感染？②Ⅰ型呼吸衰竭。


診治經過：入院後血常規示，白細胞22.38×109/L，中性粒細胞比率0.86。紅細胞沉降率105 mm/h，C反應蛋白（CRP）129.2 g/L，類風溼因子47 µ/mL，肝腎功能正常。動脈血氣分析（吸氧2L/min）：PH 7.45 l，PaCO2 32.2 mmHg，PaCO2 60.15 mmHg，HCO3- 22.0 mmol/L。5次痰塗片找抗酸桿菌、3 次痰塗片找真菌、2次痰細菌培養和真菌培養等均陰性。血清隱球菌夾膜抗原乳膠凝集試驗、半乳糖甘露聚糖試驗、1,3-β-D 葡聚糖試驗陰性。血結核分枝桿菌抗體及支原體、衣原體、軍團菌抗體陰性。HIV抗體陰性。風溼性疾病相關自身抗體均陰性。


入院胸部高分辨CT（HRCT）：雙肺間實質性炎症，左側少量胸腔積液，見圖１ 。


圖1 兩肺呈不規則條索、斑點及網格狀影，兩下葉容積縮小，左側少量胸腔積液


予頭孢曲松抗感染治療及糾正低氧血症等對症處理，但患者體溫仍持續升高，呼吸困難較前明顯加重。即行纖支鏡檢查：支氣管腔內未見異常，在X 線引導下經左下葉支氣管行刷檢、肺活檢和肺組織培養。第4天改予亞胺培南-西司他丁抗感染，予BIPAP 鼻罩無創通氣以糾正低氧血症，但病情仍進行性加重。第10天轉入ICU，予氣管插管，機械通氣治療。第14天肺活檢病理示：支氣管黏膜下見少量肺組織，間質組織增生，肺泡間隔增寬，肺泡受壓。


根據以上信息請大家討論：該患者還需進行何種檢查？該患者最可能的診斷是什麼？（診斷正確或分析思路清晰、有理有據者將酌情給予積分獎勵）


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肺組織培養真菌學檢查：肺組織培養標本接種於沙保弱培養基上25℃培養，接種5 d 後見數個黑色酵母樣菌落，隆起、球狀、潮溼，接種10 d後菌落融合擴大，稍有氣生菌絲。鏡下見棕色分支分隔菌絲，菌絲側壁及頂端見大量棕色橢圓形孢子聚集成球狀。溫度試驗：37℃生長，42℃不生長。同化硝酸鹽試驗陽性。菌種鑑定為甄氏外瓶黴。藥敏試驗示對兩性黴素B、伏立康唑敏感，對伊曲康唑耐藥。


最終診斷：①肺部暗色絲孢黴病，② Ⅰ型呼吸衰竭。


複查胸部CT 示兩肺間實質感染較前進展，兩側少量胸腔積液，見圖2。




圖2 兩肺斑片狀、片狀實變影明顯增多，兩側少量胸腔積液


遂根據藥敏試驗結果改為兩性黴素B脂質體治療，起始劑量25 mg/d，漸增加至200 mg/d維持，以1mg•kg-1•h-1 的速度靜注。7 d 後患者呼吸困難明顯緩解，肺部溼囉音減少，胸部CT示兩肺實質性感染明顯吸收，見圖3。


圖3 兩肺實變影明顯吸收、較少，以網格狀、磨玻璃密度增高影為主


4 周后拔除氣管插管，5 周后複查胸部CT示兩肺間實質炎症繼續吸收，見圖4。


圖4 兩肺斑片模糊影較前繼續減少


停用兩性黴素B脂質體（累計劑量4.45 g），轉入呼吸科病區繼續治療。考慮抗真菌治療療程未夠，多數文獻推薦伊曲康唑可作為暗色絲孢黴病的一線治療，而真菌的體外藥敏試驗結果與臨床療效未必相符，繼續予伊曲康唑口服液200 mg/次，每天2次維持治療，病情穩定後帶藥出院。10 d後患者咳嗽咯痰及活動後氣促又逐漸加重，再次入院。SpO2為85%（吸氧2L/min），X線胸片示兩肺炎症明顯增多，見圖5 。


圖5 兩肺片狀模糊影明顯增多，融合呈大片狀影，左側少量胸腔積液


再次予兩性黴素B脂質體抗真菌治療，並予BIPAP無創輔助通氣治療，3 d後呼吸困難明顯改善，5周後胸部CT示兩肺間實質炎症明顯吸收，見圖6，停用兩性黴素B脂質體（累計劑量4.5g），改予伏立康唑200 mg/次，每天2次口服，療程滿6個月後停藥。隨訪4年至今無復發。

圖6 兩肺斑片狀模糊影及網狀紋理較少，雙側胸腔積液吸收

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