專家筆談:緩慢性心律失常診治進展及臨床用藥典型病例報告

作者：四川省人民醫院心血管超聲及心功能科 林家弟
 

緩慢性心律失常的基本概念

緩慢性心律失常的定義

何謂緩慢性心律失常？教科書上指各種原因引起的心動過緩，心率<60次/min；臨床上指各種原因引起的心動過緩，心率<50-55次/min。

緩慢性心律失常的分類

按發病部位可分為以下三大類。

(1)竇房結及周圍組織病變引起：①竇性心動過緩(心房、心室率低於60次/min)，但臨床多指低於 50 -55次/min；②竇性停搏；③竇房阻滯；④快慢症候群；⑤變時性功能不全。

(2)房室傳導阻滯分為①一度房室傳導阻滯；②二度房室傳導阻滯，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室傳導阻滯。

(3)室內傳導阻滯：①同步同比例雙支阻滯；② 同步不同比例雙支阻滯；③不同步不同比例雙支阻滯；④三支阻滯。

慢性心律失常好發部位

正常心臟傳導,竇房結產生衝動沿結間束傳導至房室結，然後沿希氏束下傳至左右束支，最後通過浦肯野纖維把衝動傳到心室肌細胞。當發生房室傳導阻滯或竇性衝動低於房室結自律細胞頻率時，結性逸搏心律就可能發生，20 - 40次/min。

慢性心律失常好發於竇房結、房室結、His束、左 右束支、浦肯野纖維網。

緩慢性心律失常病因

(1)心源性：①老年人最常見為傳導系統退行性病變；②成人多見於原發性高血壓、冠心病、心肌梗死；③青年好發於心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少兒主要是先心病。

(2)非心源性：見於各種疾病，包括①甲減的心動過緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內高壓、頸部和縱隔腫瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫複合物沉積；③電解質紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導；④自主神經功能紊亂，迷走亢進，血管迷走性暈厥，嚴重的噁心、嘔吐，某些手術和冠狀動脈造影誘發心動過緩；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒症、黏液性水腫）。

(3)遺傳性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。

緩慢性心律失常發生機制

(1)自律性下降；

(2)各種傳導阻滯；

(3)心肌病變、自主神經病變、心肌微環境惡化。

竇性心動過緩的診斷

竇性心動過緩的診斷並不難，摸摸脈，聽聽心率，常規心電圖檢査後就能定論，但要診斷心 動過緩的原因，就不是太容易的事了，我們來看 下面的心電圖。

竇房結及周圍組織病變（圖1-5）

圖3 竇性停搏

房室傳導阻滯和束支阻滯 （圖6-16）

 

緩慢性心律失常的治療原則

緩慢性心律失常無症狀者一般無需治療。下述各種情況要治療：①有明顯胸悶、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者；②心率<50次/min,活動後心率也不能加快者；③既有心動過緩又有陣發性心動過速者；④心動過緩的危急診，黑蒙、暈厥前症狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)；⑤心動過緩的慢性症狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。

緩慢性心律失常的治療措施

藥物治療

①西醫：常用阿託品0.3-0.6 mg，3次/d或0.5-1 mg，靜脈注射；異丙腎上腺素0.5 -10 (ug/min,靜脈滴注。激素：潑尼松10-20 mg，4次/d；地塞米松10-20mg，靜脈注射和（或）滴注，1次/d；搏利康尼2.5-5mg,3次/d;其他:氨茶鹼、654-2、沙丁胺醇、異丙腎上腺素、沙丁胺醇、麻黃鹼、多巴胺等。特點：只用於緊急情況或搶救，不能作為長期用藥器質性心臟病、不可逆緩慢性心律失常不能通過藥物糾正。

②中醫：以前口服多用心寶丸，注射多用生脈、參附、參麥、黃芪等注射液；目前，最新又好用的為參仙升脈口服液，20ml次，2次/d，這是中成藥有專利的藥物之一，所以能成為我國首個專門治療緩慢性心律失常的中成藥。特點：安全可靠，毒性、不良反應小。

安裝起搏器

安全可靠，但基層醫院受技術和費用問題等條件限制難於普及。

基因與細胞治療

基因與細胞治療都還在動物實驗階段。

構建生物起搏

構建生物起搏僅僅是遠大的理想，還任重道遠。

有創治療

適應證：①症狀重，影響生活工作者；②症狀反覆發作又與迷走神經張力變化的規律一致者，如餐後、休息、夜間加重而日間活動後反而減 輕者；③症狀持續但運動後或異丙腎上腺素、阿託品可消除改善症狀者；禁忌證：冠心病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病引起的心動過緩者。

消融靶點：當濾波帶寬設置為100-500 Hz，心房電圖中心房波末尾的高尖成為神經電位時 則作為消融的靶點。消融方法：採用溫控消融，60℃、45W、放電30-60s，神經電位消失為有 效放電。消融終點：重複電生理檢査，心率持續增快20%或測量竇房結恢復時間縮短20% ,文氏阻滯點大於120次/min為消融終點。

音樂療法

選用情調歡悅、節奏明快、旋律流暢、音色優美的樂曲或歌曲。

國家級名中醫黃志強治療竇緩介紹

患者Holter心率36 -48次/min、反覆胸悶、心悸伴頭暈、乏力、氣促。處方：黨參30g、川貝6g、石葛浦10g、遠志6g、丹參30g、五味6g、降香10g、鬱金12g、桂枝10g、細辛5g、灸黃芪50g、麥冬12g、療效：1個月後心率增加到54次/min，3個月後心率增加到62次/min。

參仙升脈口服液的配方及其藥用機理

與黃志強的組方相比，參仙升脈口服液有哪些優勢呢？先看一看它的組方就一目了然了。其由天然植物β受體調節劑組成：紅參、淫羊藿、補骨脂、枸杞子、麻黃、細辛、丹參、水蛭。

紅參：強心，能消除某些藥物引起的心律失常；淫羊藿（仙靈牌）：淫羊藿總黃酮選擇性阻斷腎上腺素β1受體；枸杞子：滋補肝腎，與溫補腎陽藥同用既達陰中求陽、又使全方溫而不燥；麻黃：麻黃鹼能激動α、β兩種受體，興奮心臟，使心收縮加強、心輸出量增加。

特點：①由天然植物麻黃、淫羊藿等組成，具有β受體調節劑作用；②顯著提高平均心率12次/min，能有效改善頭暈、黑曚、乏力等臨床症狀（表1，圖17）；③對竇性心動過緩和病態竇房結症候群總有效率分別高達94.25%和91.80%（圖18-19）；④是尚未達到起搏器質量標準或暫不具備安裝起搏器條件的緩慢性心率失常者首選治療藥物。

 

臨床用藥典型比例介紹

【病例1】

患者男，4歲。

主訴：嘆氣、氣短半年餘。症狀:其母親代講，小孩經常張口嘆氣，主動鬧著要看醫生。院外心電圖見圖20。

查體：聽診，心率52次/min，心音正常，無雜音，呼吸頻快32次/min,音呼吸清晰，無乾濕鳴音。

處方:參仙 升脈口服液10 次，3次/d。

治療效果:4周後心電圖恢復到竇性心律不齊。症狀消失。用藥後心電圖見圖21。

【病例2】

患者男，17歲。

主訴：胸悶，氣短3月多。5d前在我院內科門診，用萬爽力等症狀不見好轉而再次來我院心內科就診。症狀：全身疲乏無力，總深呼吸後才緩解。心前區不舒服但無法準確描述。

查體：血壓90/66 mmHg（左）， 94/60 mmHg（右），脈細緩弱，舌苔白而簿。聽診：心率48 -50次/min，心音弱，無雜音，呼吸頻率24次/min，呼音吸清晰，無乾濕鳴音。雙下肢不腫。用藥前心電圖見圖22。

處方：參仙升脈口服液20mL/次，3次/d。

治療效果：4周後復査心電圖恢復到大致正常心電圖，血壓110/70mmHg症狀消失。用藥後心電圖見圖23。 

【病例3】

患者女，74歲。胸悶、氣短1年多。 2012年10月12日下午因暈倒來我院就診。當時血壓80/50mmHg。心音弱，脈細而緩。心電圖見圖24。

處方：參仙升脈口服液20 min次，2次/d，共30 d。

治療效果：用藥後1個月症狀完全消失。 2012年11月18日院外複查心電圖見圖25。

 

【病例4】

患者男，66歲。

主訴：原因不明胸悶、氣短1周。用藥前心電圖詳見圖26。症狀：勞動後氣粗、心累。查體：聽診心律不齊，似二聯律樣期前收縮，42次/min，心音正常，無雜音，呼吸音清晰，無乾濕鳴音。

處方：參仙升脈口服液 20 mL/次，2次/d。

治療效果：4周後心電圖恢復 到竇性心律不齊，症狀消失。用藥後心電圖詳見 圖27。

【病例5】

患者女，72歲。

主訴：氣短、胸悶5周。症狀：走路後心累氣緊、平時頭昏。

查體：心動過緩，舌苔白、薄。用藥前心電圖見圖28。

處方：升脈口服液10-20 mL/次，3次/d。

治療效果：4周後症狀消失。用藥後心電圖詳見圖29。患者反映該藥比較燥，改服10ml/次後，感覺就不明顯了。

摘自：《江蘇實用心電學雜誌》2013年第22卷第1期

【作者簡介】

林家弟，四川省人民醫院心血管內科主任醫師,教授。1983年畢業於重慶第三軍醫大學軍醫系，從事心內科20多年，有豐富的臨床經驗。擅長高血壓、心律失常、心血管等疾病的診 斷和治療以及疑難心電圖的識別。現任中國心電圖會診中心副主任委員，《江蘇實用心電學雜誌》常務編委、通聯部副主任， 成都市疑難心電圖讀圖主任委員、成都市心電網站站長。 曾獲「雙下肢探查電極合二為一」發明專利，21世紀傑出心電學獎、中國中心貢獻獎，趙昜心電學獎。發表論文30餘篇。現任四川省人民醫院心超心功能科副主任。

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