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近期，CJASN期刊發布了一篇文章，結合實際病例就血液透析患者建立血管通路後的相關問題進行討論，一起學習下吧！
一55歲腎小球腎炎女性，因終末期腎病（ESKD）行血液透析4年。初次透析時為經右頸內靜脈置管緊急透析。因患者具有活動性潰瘍性結腸炎，禁忌腹膜透析。建立左側鼻煙窩動靜脈內瘻，但未成熟且有血栓形成，經驗性溶栓治療無效後建立左手腕部橈動脈-頭靜脈內瘻，亦未成熟。遂給予右側橈動脈-頭靜脈內瘻。
建立動靜脈內瘻後，下列哪項有關內瘻成熟的描述是正確的？
A. 建瘻後2周超聲檢查有助於早期發現未成熟內瘻。
B. 內瘻體格檢查可發現流入處狹窄但不能發現流出口狹窄。
C. 紅外熱成像技術並不能預測瘻管成熟。
正確答案是A。雖然國家指南建議所有條件允許的患者使用內瘻透析，但因其失敗率較高可導致長期依賴導管或給予多種幹預措施管理，臨床應用具有一定局限性。
由狹窄引起的內瘻功能障礙經體格檢查即可準確檢測和定位：流入處狹窄的敏感性和特異性分別為85%、71%，流出口狹窄的敏感性和特異性分別為92%、86%。因此，選項B不正確。
多中心、前瞻性、觀察性研究顯示，術後2周超聲檢查血管流量和直徑有助於早期發現未成熟內瘻：77%的前臂和70%的上臂內瘻2周時流量>85%可維持到術後6周。具體來說即，術後2周內瘻血流量（Qas）500-750ml/min，750-1000 ml/min，≥1000 ml/min 者6周後內瘻血流量≥500ml/min比分別佔69%，89%，97%。此外，術後2周直徑≥0.4 cm的上臂靜脈，94%的可維持到術後6周。因此，選項A是正確的。
除體格檢查和超聲檢查外，紅外熱成像技術也有助於預測內瘻是否成熟，因此選項C不正確。內瘻建立後，動脈未完全重塑前吻合口遠端血液動力學和血流灌注降低，可引起皮溫下降，繼而預測內瘻是否通暢和成熟。紅外熱成像技術檢測內瘻通暢率的陽性預測值為88%，陰性預測值為86%；檢測內瘻成熟率的陽性預測值為84%，陰性預測值為95%。
患者無臨床症狀，且經內瘻透析充分，無透析相關併發症。使用超聲稀釋常規監測發現，患者Qa從980 ml/min降至850 ml/min。
接下來應該怎麼做？
A. 轉診外科行外科手術
B. 轉診介入科行血管成形術
C. 因患者無臨床症狀，無需幹預
D. 檢測儀器並校對，以明確Qa
正確答案是C。血管通路狹窄早期幹預可促進成熟並保持通暢。但反覆幹預可能會導致遠期結局不良。
一項為期3年的觀察性隊列研究顯示，相比未進行內瘻成熟幹預的患者，進行2次或以上以及1次幹預的患者1年累及生存率較低，分別為92%，68%和78%；且需要更多的幹預措施維持血管通暢（分別為3.51，1.37和0.76）。表明幹預輔助內瘻成熟可降低患者累積生存率，且需要更多的幹預措施來維持內瘻通暢。
薈萃分析顯示，相比常規監測和延遲幹預，早期幹預並不會改善患者生存率。只有當體格檢查或透析臨床指標異常時才需要進一步轉診評估和幹預，如肢體腫脹，血管通路震顫或雜音異常，拔管後長期出血，透析不充分等。因此，鑑於該患者無症狀，請外科醫生（選項A）或介入科醫生（選項B）會診是不合適的。而患者使用的儀器應在使用前檢查和校對，而不是在使用後，因此選項D亦不正確。
醫脈通編譯自：A Patient with Hemodialysis Access Problems. CJASN. 2018;13 (9): 1410-1412
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