辛集市第二醫院兒科田娜主治醫師 ，談「兒童慢性咳嗽的病因和診斷」
摘自辛集市第二醫院
今天
兒童慢性咳嗽臨床比較常見。定義指病程＞4 周的咳嗽，狹義定義為咳嗽為主要或惟一的臨床表現，病程＞4 周、胸部 X 線片未見明顯異常者。慢性咳嗽對兒童的學習和生活會造成嚴重的影響，對家庭造成經濟負擔。
慢性咳嗽可以分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，根據病因分類為
1. 咳嗽變異性哮喘
是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現。診斷依據: 咳嗽持續 ＞ 4 周，常在運動、夜間和( 或) 凌晨發作或加重，以乾咳為主，伴有喘息; 臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效; 抗哮喘藥物診斷性治療有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽; 支氣管激發試驗陽性個人或一、二級親屬過敏性疾病病史，或變應原檢測陽性。
2.上氣道咳嗽症候群
各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、顎扁桃體和( 或) 增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病引起的慢性咳嗽。臨床特徵為:
持續咳嗽 ＞ 4 周，伴有白色泡沫痰( 過敏性鼻炎) 或黃綠色膿痰( 鼻竇炎) ，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽幹並有異物感和反覆清咽等症狀;
咽後壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著;
抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2 ～ 4周;
鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇X 線片或CT片可有助於診斷。是中國兒童慢性咳嗽的第2位病因。
3. 感染後咳嗽
近期有明確的呼吸道感染病史;
咳嗽持續 ＞4周，呈刺激性乾咳或伴有少許白色黏痰;
胸部X線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多;
肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應;
咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過 8 周，應考慮其他診斷;
除外其他原因引起的慢性咳嗽。是我國兒童慢性咳嗽病因構成比的第 3 位。需指出的是，感染後咳嗽通常是指病毒感染後的氣道高反應性，病程具有自限性。如果病因明確為百日咳桿菌或肺炎支原體等感染引起的慢性咳嗽就歸為感染性咳嗽。
4.胃食管反流性咳嗽
陣發性咳嗽好發於夜間;
咳嗽於進食後加劇;
24 小時食管下端 p H 監測;
除外其他原因引起的慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽是吸入症候群之一。吸入症候群主要是指呼吸道反覆、少量吸入液體( 胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等) 或固體物質( 胃內容物) ，長期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。
5.非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎
刺激性咳嗽持續 ＞ 4 周;
胸部 X 線片正常;
肺通氣功能正常，且無氣道高反應性;
痰液中嗜酸性粒細胞相對百分數＞0．03;
支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效; 除外其他原因引起的慢性咳嗽。此病在兒童很少診斷。
6.過敏性( 變應性) 咳嗽
咳嗽持續 ＞ 4 周，呈刺激性乾咳;
肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性;
咳嗽感受器敏感性增高;
有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總 Ig E 和( 或) 特異性 Ig E 升高; 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
7.習慣性咳嗽 / 心因性咳嗽
年長兒多見;
日間咳嗽為主，專注於某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽;
常伴有焦慮症狀，但不伴有器質性疾病;
除外其他原因引起的慢性咳嗽。
8.其他少見慢性咳嗽病因
藥物誘發性咳嗽: 兒童雖不常見。一般停藥 3 ～ 7 天咳嗽明顯減輕乃至消失。
耳源性咳嗽。
兒童慢性咳嗽的鑑別診斷
1.先天性呼吸道疾病
2.異物吸入 對於懷疑異物吸入的患兒，可根據病情選擇胸部透視檢查有無縱隔擺動、胸部 CT 和支氣管鏡探查。
3.呼吸道感染 多種特殊病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導致小兒慢性咳嗽。
4.遷延性細菌 性支 氣 管 炎 是指由細菌引起的支氣管內膜持續的感染。臨床特徵為:
溼性( 有痰) 咳嗽持續 ＞ 4 周;
胸部高分辨 CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別於哮喘和細支氣管炎;
抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉;
支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和( 或)細菌培養陽性;
除外其他原因引起的慢性咳嗽。是兒童慢性咳嗽需要鑑別診斷中最常見的疾病。
兒童慢性咳嗽的診斷程序
1.病史和體檢
詳細詢問病史，病史應包括咳嗽性質、晝夜節律、誘發因素、有無咳痰及其他伴隨症狀等。同時要詢問生活環境及家長是否吸菸等情況。體格檢查方面需要注意評估患兒生長發育情況、呼吸頻率、胸廓有無畸形、顎扁桃體和( 或) 增殖體有無肥大/腫大、咽後壁有無濾泡增生、有無分泌物黏附、有無發紺、杵狀指等，體檢尤其要注意檢查肺部及心臟。
2. 影像學檢查
X 線胸片是慢性咳嗽的常規檢查。對於病情複雜或懷疑鼻竇炎的患兒，可以選擇CT掃描
3.肺功能檢查
常規通氣功能、支氣管激發試驗以及支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑑別阻塞性疾病，如哮喘、咳嗽變異性哮喘等，適用於 ＞ 6 歲的兒童。
4. 支氣管鏡檢查
支氣管鏡檢查慢性咳嗽的指徵
懷疑呼吸道先天畸形;
懷疑有呼吸道異物或尋找吸入性肺炎的證據;
放射學提示有局灶性病變;
需要進行病原學檢查或肺泡灌洗。
5.誘導痰液分析和呼出氣
一氧化氮分數 ( Fe NO)測定 誘導痰液嗜酸性粒細胞增加常提示哮喘、咳嗽變異性哮喘或嗜酸性粒細胞性支氣管炎，而中性粒細胞或淋巴細胞增加則提示感染性病變可能較大。由於兒童欠配合，主要用於研究。
6.慢性咳嗽的診斷程序
《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中對非特異性的乾性咳嗽的處理可選擇直接診斷性治療，這給缺少特殊檢查設備的基層臨床帶來了實際可操作性。在明確為非特異性的乾性咳嗽後，早期進入到程序性診斷流程的患兒，可較早明確病因，咳嗽症狀可以得到早期控制，生活質量可以提前改善。
總之，如果孩子出現了慢性咳嗽症狀應該及時來醫院去做相關檢查，明確原因以後使用藥物治療，切不可盲目等待自愈。