講者丨王輝（北京大學人民醫院檢驗科）
整理丨劉安雲（皖南醫學院第二附屬醫院）
來源丨2019年全國感控與耐藥感染大會
轉載丨SIFIC感染官微
微生物檢驗結果是臨床醫師在診療感染過程中所需要的重要信息，病原學診斷是臨床診治感染性疾病的一項常規手段，只有了解病原學和藥敏結果，才能做到選擇正確的抗菌藥物，規範、合理用藥，同時減少細菌耐藥產生，節約醫療資源，降低病死率。而正確的採集、處理與運送標本是臨床微生物檢驗成功與否的關鍵，並直接影響到檢驗結果。
目前各醫療機構臨床微生物標本質量良莠不齊，嚴重影響了微生物檢驗結果的準確性和對臨床診斷的指導意義。為規範臨床微生物學檢驗標本採集和轉運技術要求，國家衛健委於2018年12月11日發布了《臨床微生物學檢驗標本的採集和轉運》（WS/T 640—2018，2019年6月1日正式實施），在「2019全國感控與耐藥感染大會」——微生物標本全流程管理專場上，來自北京大學人民醫院檢驗科的王輝教授對本行業標準進行了詳細解讀，相信會為臨床醫護人員實際執行提供指引。
一、臨床微生物室的核心功能
提供快速、準確的病原學診斷
提供最接近真實的藥敏結果，指導臨床合理使用抗菌藥物
細菌耐藥性監測與分析，為臨床抗感染經驗性治療提供依據
監測及預防醫院感染的發生
國家衛健委文件提出加強微生物標本採集、送檢行業標準的宣貫與執行
行業標準WS/T 640-2018於2019-6-1正式實施
二、WS/T640-2018標準制定過程
2015-12月立項，2016年4月完成「指南」框架的制定。
2016年5月～12月：完成「指南」工作組討論稿草稿。
2016年12月～2017年3月：完成「指南」送審討論稿。
2017年3月30日送審。
2017年11月8日標準會審。
2018年11月8日標準會審。
近100位專家349條意見。
– 臨床微生物學、感染控制、兒科
– 呼吸與危重症學科、眼科和耳鼻喉科
– 神經外科、護理部、腎內科和婦科
– 中華醫學會感染病學分會委員
三、WS/T640-2018標準適用範圍
適用於開展臨床微生物學檢驗的各級醫療機構及其臨床微生物學實驗室。
本標準規定了臨床微生物學（病毒學、細菌學和真菌學）檢驗標本採集和轉運的技術要求。
包括標本採集、轉運及處理總原則和臨床常見標本的採集、轉運及處理。
常見標本類型：
– 血培養標本、腦脊液標本、腹腔標本（腹水、腹膜透析液）、胸水
– 組織標本（外科手術採集的組織標本、經支氣管鏡肺活檢的組織標本、CT引導下經皮肺穿刺肺活檢組織標本、心律植入裝置感染標本和關節假體周圍感染標本）
– 尿液標本（導尿管尿液、中段尿液、恥骨上膀胱穿刺尿液和嬰幼兒尿液）
– 支氣管鏡標本（支氣管毛刷和支氣管肺泡灌洗液）、痰（咳痰、誘導痰和氣管吸痰）、鼻咽拭子、口咽拭子
– 糞便標本、直腸拭子和肛拭子
– 子宮頸內或宮頸標本、男性泌尿生殖道標本
– 眼科標本、耳標本
– 皮膚結締組織及傷口標本
四、如何正確理解規範
1.制定臨床微生物學檢驗標本採集手冊，該手冊提供的信息應包括（但不限於）下列內容：
檢驗項目
檢驗方法
適應症
標本類型
標本採集所需要的裝置/容器和轉運培養基（無菌、無消毒劑及防腐劑、無汙染、密封性好、透明以便於從外部觀察）
標本採集方法
標本的體積和質量（陽性率）
轉運時限、貯存條件（苛養菌）
標本的標識方法
重複檢驗頻率
生物安全防護信息
需要獲得的臨床資料
2.應包括特殊病原體的培養要求：
延長培養時間
例如：血液標本懷疑巴爾通體、布魯菌、弗朗西斯菌等引起的感染，呼吸道標本懷疑諾卡菌引起的感染應延長培養時間。
選擇專用培養基
例如：血液中懷疑分枝桿菌感染應選擇專用的分枝桿菌培養瓶。
特殊的氣體和溫度環境要求
例如：腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等需要CO2環境，彎曲菌和幽門螺桿菌培養需要微需氧環境；懷疑二相真菌感染，宜同時選擇25℃及37℃兩個溫度進行培養。
特定感染應進行厭氧培養
例如：肝膿腫等封閉膿腫、腹膜炎、腹腔感染、糖尿病足感染等。
五、教會臨床醫生如何開檢驗單
實驗室應建立臨床微生物學檢驗的申請程序
檢驗申請單應提供的信息包括（但不限於）下列內容：
六、臨床醫生如何選擇檢驗項目
無菌體液標本、組織、痰、BALF、尿液、膿液標本等：宜同時選擇標本直接塗片染色鏡檢和培養。
懷疑隱球菌感染的腦脊液標本：宜同時選擇墨汁染色、隱球菌莢膜抗原檢驗和隱球菌培養。
懷疑分枝桿菌感染的標本：宜同時選擇抗酸染色、分枝桿菌培養和分枝桿菌核酸檢驗。
懷疑厭氧菌感染的標本：宜同時選擇革蘭染色和厭氧培養，不能排除需氧菌時，宜同時做需氧培養。
懷疑諾卡菌感染的標本：宜同時選擇革蘭染色、弱抗酸染色和培養。
懷疑侵襲性真菌感染的標本：宜同時選擇10% KOH壓片、真菌培養和真菌抗原檢驗；另可進行乳酸酚棉蘭染色或螢光染色等。
七、什麼樣的標本適合/不適合
普通細菌培養
厭氧菌培養
八、標本的採集時機、部位、方法
應在抗微生物藥物治療之前或在起始治療後立即採集、疾病初發時採集首份標本。
治療中評估療效、治療後評估結局。
應避免感染部位周圍以及感染部位附近皮膚或黏膜定植菌群的汙染。
呼吸道病毒：宜採用植絨拭子採集鼻咽標本。
懷疑細菌、真菌、厭氧菌感染：除了血液標本外，其他所有標本均宜進行革蘭染色鏡檢。
無菌體液：無菌管送檢，或注入一定量（最好10mL）到血培養瓶中增菌培養。
外科手術標本：應送液體或組織做塗片和培養，拭子標本僅用於特殊情況。
病毒血清學檢驗：應根據不同病毒選擇不同的採集時間和抗體類型。
特殊情況下（如懷疑厭氧菌感染時）：可以考慮床旁採樣。
標本採集應符合生物安全規定。
九、標本的採集量
應採集足夠量的標本用於常規細菌學檢驗，至少送檢0.5mL或者0.5g（除外特殊標本）。
當送檢標本體積不足時，應與臨床溝通，並根據醫囑選擇優先檢驗項目。
腦脊液標本通常2mL～5mL。
胸水和腹水10mL。
BALF標本10mL。
膿液2mL～5mL。
羊水、膽汁、關節穿刺液、心包液、胸腔積液、滑膜液大於1mL。
腹透液50mL
眼前房液大於0.1mL，玻璃體洗液大於1mL。
十、標本的轉運原則
標本採集手冊應明確說明某些檢驗項目的特殊轉運方法。
標本的轉運應由經過培訓的專人負責。
標本採集後，應減少運送環節，在規定時間內運達實驗室，並儘可能縮短轉運時間。
標本的轉運要求
十一、標本的接收和拒收
標本的接收
標本到達實驗室後應記錄接收時間和處理時間。
接收標本時應仔細核對標本和檢驗申請單。
標本的拒收
應拒收標本標記錯誤或無患者姓名的標本；
應拒收標本類型和申請檢驗項目不符的標本；
應拒收質量評估不合格的標本；
採集部位、轉運容器以及轉運條件不符合要求，宜重新採集標本。
特別說明
實驗室應明確規定哪些情況允許特殊處理不合格標本；
規定特殊處理過程中哪些步驟需要核實和記錄，規定能進行特殊處理的負責人；
經特殊處理的不合格標本的檢驗結果應在檢驗結果報告中明確標出。
十二、標本的優先處理原則
（一）應建立緊急檢查程序
（二）明確需要緊急處理的標本類型、檢驗項目、標本檢驗順序
（三）實驗室接收緊急標本後應立即處理
（四）緊急檢查標本包括（但不限於）下列標本：
塗片染色鏡檢結果應在2h內迅速反饋給臨床；
腦脊液標本（直接塗片結果30min內發報告）；
血培養陽性標本（直接塗片結果1h內發報告）；
來自手術室、重症監護室、急診室的無菌部位標本；
其他臨床認為有必要緊急檢查的標本。
十三、標本轉運：普通細菌學檢驗
宜在2h內送到實驗室。如果轉運時間超過2h，宜使用轉運培養基或在冷藏條件下轉運；血培養標本不可以冷藏轉運；僅用於分子診斷的標本，宜冷藏或冷凍保存（-70℃以下最佳，避免反覆凍融）。
標本量較少的體液標本（＜1mL）或組織標本（＜1cm3）：宜在30min內送到實驗室。大體積的標本或採集於保存培養基中的標本，可以保存24h。
可能分離出對周圍環境敏感細菌的標本：採集後立即送檢。對周圍環境敏感的細菌如百日咳鮑特菌、志賀菌屬、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和厭氧菌。
可能分離出對低溫敏感細菌的標本：採集後不宜冷藏，如腦脊液、生殖道、眼部、中耳及呼吸道標本。對低溫敏感的細菌如淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。
用於厭氧菌培養的標本：在常溫下轉運，標本量較少的標本宜在採集後30min內送到實驗室，轉運過程中標本儘可能與空氣隔絕。
十四、不同部位病原學標本採集與送檢要求
血培養適應證及採集套數
腦脊液的採集與送檢
儘可能在抗菌藥物使用前採集；
不要冷凍腦脊液標本；
首瓶極易被皮膚定植菌汙染，不應做塗片、培養和分子檢測。
胸、腹水的採集和送檢
胸水
坐位或半臥位，用超聲或叩診方法定位穿刺點；
無菌操作採集10 mL或更多液體，置於無菌容器，室溫立即送檢。
腹水
依患者狀況和腹水量，酌情取平臥、側臥或半臥坐位；
無菌操作採集10 mL或更多液體，置於無菌容器，室溫立即送檢。
腹膜透析液
收集50 mL腹膜透析液，置於無菌容器，室溫立即送檢；
同時床旁接種5～10 mL，分別打入需氧和厭氧血培養瓶，室溫立即送檢；
若不能馬上送檢，血培養瓶應置於37 ℃條件下孵育。
組織標本的採集和送檢
外科手術採集的組織標本；
經支氣管鏡肺活檢的組織標本；
CT引導下經皮肺穿刺肺活檢組織標本。
具體要求
標本量：≥1cm3為宜。
應選擇合適的採樣方法以區別汙染和真正的感染。
置於無菌保溼容器，小塊組織宜用2mL無菌水或生理鹽水保溼。
厭氧菌培養：應採用厭氧轉運管或厭氧轉運瓶運送。
甲醛處理後的標本不能進行微生物學檢查。
如在同一個手術部位不同的區域採集分開的組織，特別小塊宜用方形潤溼的無菌紗布包好送檢。
組織厭氧菌培養，宜採用厭氧轉運瓶/管；大塊組織標本可直接用於厭氧培養。
皮膚、結締組織標本的採集和送檢
閉合性膿腫：消毒皮膚後，用注射器抽取膿腫物，無菌轉移至厭氧轉運裝置。
開放性膿腫：（1）無菌生理鹽水或75%酒精去除表面分泌物。
（2）儘可能採集抽吸物，或將採樣拭子插入至病灶的底部或膿腫壁
取其新鮮邊緣部分。
活檢標本和抽吸物（膿液、滲出液）優於拭子標本
膿皰或水皰
1. 酒精消毒揮發後，挑破膿皰，用拭子採集膿液。
2. 較大的膿皰：消毒後宜直接用注射器抽取。
3. 陳舊的膿皰：去除損傷表面汙染，用拭子擦拭損傷基底。
蜂窩織炎液化後
1. 宜先注射無菌生理鹽水隨後抽吸。
2. 若患者病情迅速進展，或蜂窩織炎沒有液化則需要採集組織活檢標本。
傷口標本的採集和送檢
1.傷口標本
應區分淺表傷口標本、深部傷口標本及外科手術傷口標本。
宜從感染進展的前緣採集活檢標本。
2. 燒傷傷口
清潔並清除燒傷創面，有液體滲出時，用拭子擦拭取樣。
燒傷的組織宜做定量培養，定量檢驗結果≥105CFU/g則可預示有可能進展為創傷相關膿毒症。
3. 潰瘍或褥瘡：用無菌生理鹽水或75%酒精擦拭去除表面分泌物，儘可能採集抽吸物。
關節假體周圍感染標本的採集和送檢
引起假體關節周圍感染的病原菌可形成生物膜，建議臨床在翻修術中同時送檢假體、假體周圍組織和關節液。
術中取假體後，放置於塑料無菌容器中。
更換手術刀採集4～5塊組織，置於不同無菌小瓶中，標明相應部位。
術前普通關節液穿刺培養：宜在停用抗菌藥物2周後採集。
支氣管鏡標本的採集和送檢
支氣管肺泡灌洗液
通過20mL增量管道分5次灌入100mL無菌生理鹽水。
無菌操作下吸取10～20mL BALF，置於帶螺帽無菌容器，立即送檢。
每次回吸收量應不低於灌入量的5%（總回收率以≥30%為宜）。
兒科患者只能灌入（1～2mL）/kg，通常兒童的回收量不超過10mL。
支氣管毛刷
將檢查用毛刷插入支氣管鏡，推進毛刷直至推出護套。
刷取標本後將刷子抽回護套，取出整個毛刷。
用無菌剪刀將刷子頭剪下，放入1mL生理鹽水或乳酸鈉林格溶液中，立即送檢。
支氣管抽吸物
*支氣管鏡取材的標本會受到上呼吸道菌群的汙染，應進行質量評估。
痰標本的採集和送檢
咳痰
向患者說明痰和唾液的區別。
帶假牙的患者摘掉假牙。
清水漱口，用力咳出深部痰，勿將唾液和鼻後分泌物當作痰咳出
最好選擇晨起漱口後，咳出的深部痰，送檢。
誘導痰（咳痰困難時）
患者先刷牙（口腔黏膜、舌頭和牙齦），勿用牙膏，再用無菌水或生理鹽水漱口。
用超聲霧化器，患者吸入3%NaCl約3～5mL。
用無菌螺帽寬口容器收集誘導痰標本。
氣管吸痰
*真菌和分枝桿菌診斷宜採集多份痰標本
* 痰標本不能進行厭氧培養
口咽拭子
方法
採樣者用壓舌板固定舌頭，用滌綸或藻酸鈣拭子越過舌根到咽後壁及扁桃體隱窩、側壁等處；
反覆擦拭3～5次，收集黏膜細胞；
輕輕取出拭子，避免觸及舌頭、懸垂體、口腔黏膜和唾液；
拭子插迴轉運培養基中。
注釋
對化膿性咽炎，口咽拭子細菌培養主要用於篩查A群β-溶血鏈球菌和溶血隱秘桿菌；
當檢驗口咽拭子中的淋病奈瑟菌時，臨床需提前告知實驗室；
對於兒科患者，宜常規報告流感嗜血桿菌；
一般情況下，不單獨選用咽拭子標本診斷上呼吸道感染，宜與鼻咽拭子或鼻咽吸取物聯合檢驗以提高呼吸道感染的病原檢出率。
泌尿生殖道拭子標本的採集和送檢
子宮頸內或宮頸標本
拭子插入宮頸管1～2cm，轉2圈～3圈採集分泌物；
必要時停留20s～30s並轉動取樣；
懷疑淋病奈瑟菌時，可以同時採集直腸拭子與子宮頸標本。
男性泌尿生殖道標本
從尿道擠壓分泌物；
最好採集兩個拭子分別用於塗片和培養（相應的轉運培養基）；
若無分泌物，可將拭子插入尿道約2cm，輕輕旋轉取出。
尿液標本的採集和送檢
導尿管尿液標本
直接導尿管尿液；
留置導尿管尿液夾閉導尿管10～20min後，75%酒精消毒導管採集部位，注射器無菌採集5～10mL尿液，置於無菌容器。
中段尿液
恥骨上膀胱穿刺尿液（可做厭氧菌培養）
• 消毒臍部至恥骨區域，待消毒劑徹底揮發後，麻醉穿刺部位（恥骨上2cm或2橫指）。
• 從膀胱吸取約20mL尿液，置於無菌容器，立即送檢。
糞便標本的採集和送檢
糞便
應在感染急性期採集，腸炎和發熱病人宜同時送檢血培養。
排除一些病原體的攜帶狀態：需要連續3份標本陰性，間隔時間為48h。
挑取有粘液、膿液和血液的部分2～5mL或2～5g，不應混入尿液等異物。
連續3天送檢標本：
社區獲得性腹瀉（入院前或72h內出現症狀）；
醫院腹瀉（入院72h後出現症狀）且至少有下列情況之一：大於65歲並伴有基礎疾病、HIV感染、粒缺（中性粒細胞＜0.5×109/mL）及疑似院內暴發。
結腸造口術和迴腸造口術標本（同糞便標本）
標本拒收
乾燥的拭子、含鋇糞便、黃軟成形便、幹便、明顯汙染的糞便。
未使用運輸培養基，採集後室溫條件下超過2h未送檢的糞便。
使用運輸培養基，4℃條件下保存超過48 h或35℃條件下保存超過 24 h未送檢標本。
一天內重複送檢標本。
感 悟
臺灣榮民醫院著名微生物專家黃文貴教授曾經說過：「你與我什麼樣的標本，我與你什麼樣的結果」，可見標本質量對於最後檢驗報告結果的影響是至關重要的。因此，正確的標本採集、處理與轉運，不僅能使微生物檢驗結果得到很好的保證，也會使標本的真陽性率進一步提高，對於微生物病原檢驗和精準化抗感染治療都具有舉足輕重的意義。王輝教授從教會臨床大夫如何開具檢驗單的細節入手，闡述了標本的採集時機、部位、方法、量等各方面具體要求，對《臨床微生物學檢驗標本的採集和轉運》進行細緻解讀，她強調：在臨床進行微生物檢驗時，需要制定微生物標本的採集、運送、保存以及檢驗等環節的規範流程，以保證檢驗過程的規範化。
高質量的標本並不能靠微生物室的一己之力，需要臨床、護理、標本運送等多部門的配合協作，以及對患者和家屬教育宣傳等，相信通過王輝教授的詳細解讀，對我們學習領會並踐行本行業標準的內容要求，保障病原學標本的質量有很大幫助，為臨床感染性疾病的診斷和治療提供可靠的依據！
RECOMMEND