劉蔭華:有關St.Gallen共識中乳腺癌病理分型的思考

       2012年4月13日~14日， 第5屆CSCO乳腺癌高峰論壇在北京舉行，其中，劉蔭華教授的演講題目是「從國際標準到中國實踐——有關St.Gallen共識中乳腺癌病理分型的思考」。

劉蔭華教授 

       自1978年以來，聖加侖( St.Gallen)國際早期乳腺癌會議已召開了12屆。從2005年第9屆會議開始，依據具有循證醫學證據價值的研究結果，會議提出了由專家團意見匯總而成的關於早期乳腺癌綜合治療和風險評估的共識，即《st．Gallen早期乳腺癌初始治療國際專家共識》（以下簡稱《共識》）。201 1年，解放軍307醫院江澤飛教授作為專家團成員，代表中國首次參加投票表決，證明了中國在國際臨床醫學舞臺上佔有的重要地位。St．Gallen共識既強調了乳腺癌治療的規範化和共性問題，同時，我們又注意到乳腺癌在治療中個體化選擇問題，其在指導我國乳腺癌臨床實踐上佔據了越來越重要的位置。因此，正確理解國際標準並結合我國臨床實踐應成為今後工作的重點。

 

       2011年3月，第12屆St．Callen國際早期乳腺癌會議分享了近兩年來乳腺癌領域的最新研究數據，並於2011年6月在《腫瘤學年鑑》( Annals of Oncology)上發表了最新版《共識》。其中，專家組針對乳腺癌制定的臨床病理學分型及在此基礎上的治療推薦是本次《共識》更新的重點。

       確定臨床病理學分型為基礎的乳腺癌個體化治療

       通過對以基因表達微列陣分析為基礎的乳腺癌亞型進行研究發現，不同的乳腺癌亞型具有不同的流行病學風險因子和不同的疾病本質，且全身治療和局部治療的療效也各自不同。2011年，《共識》確定了以腫瘤組織病理免疫組化檢查為基礎的乳腺癌臨床亞型，即通過檢測雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體2 (HER2)基因過表達和（或）基因擴增，以及作為細胞增殖標誌的Ki-67指數來區分乳腺癌臨床亞型。

       這種近似基因分型的替代分類方法可以更加容易在臨床工作中實現。其將乳腺癌分為以下亞型：luminal A型、luminal B型（HER2陰性型和HER2陽性型）、HER2陽性型和三陰型。這種建立在對乳腺癌生物學特性認識基礎上的分類方法使得《共識》對全身治療的推薦選擇實用性更強。

       免疫組化檢查是臨床病理分型的重要依據

       在臨床病理分型中，免疫組化檢查佔據極為重要的地位，ER、PR及Ki-67均以免疫組化檢測結果為標準，HER2則在免疫組化檢測不能確定的情況下考慮螢光原位雜交( FISH)檢測的結果。2007年，美國臨床腫瘤學會(ASCO)／美國病理醫師學院(CAP)聯合發布了乳腺癌HER2檢測指南，重新規定對乳腺癌HER2檢測的技術路線、結果判定標準及質量控制等。2009年，我國也結合臨床實際提出了乳腺癌HER2檢測指南，推薦採用免疫組化與FISH（或）顯色原位雜交( CISH)相結合進行HER2檢測，建議使用ASCO/CAP指南和中國乳腺癌HER2檢測指南（2009版）推薦的評分系統進行HER2檢測結果的判定。

 

        乳腺癌免疫組化檢查國際標準

       2010年，ASCO/CAP重新制定了進行ER、PR免疫組化檢測的實驗室所需的標準化條件，並明確規定了檢測組織的處理程序，同時發布了ER、PR免疫組化檢測的最新指南。具體標準如下。

       組織標本處理標準化

       組織標本處理 標本離體後應儘快(1小時內)放入10倍體積固定液中；需記錄標本離體和進入固定的時間；標本需每間隔5 mm切開以保證固定液充分滲透。

       固定液類型  10%中性緩衝福馬林(NBF)，濃度不能過高或過低；若使用的固定液不同，應對比lO%NBF進行認證。

       組織標本固定時間6～72小時。

       檢測的標準化

       抗體選擇嚴格選擇經臨床證實具有良好特異性和敏感性的抗體，即染色結果陽性的病例與臨床內分泌治療療效認證分析要求至少達到90%的符合率，而陰性病例達到95%的符合率。根據研究報導的結果，該指南推薦可採用的ER抗體包括1D5、6F11、SP1和1D5 +ER2.123，PR抗體包括1294和312，另外還有FDA 510(K)-clearER/PR kit。

       對照 每批檢測均需設立陽性和陰性對照。外對照可採用細胞株或子宮內膜組織，應包括從陰性到強陽性的不同表達水平，尤其應有中度陽性表達對照。陽性內對照為染色標本中的正常乳腺導管上皮細胞，應注意對照細胞必須呈現弱、中、強不等量和不同程度表達，若僅少數細胞呈均一陽性，則可能由於分析的敏感性不足，腫瘤細胞低到中等水平表達時不能被檢測到而呈假陰性。陰性內對照可為正常乳腺組織中的肌上皮細胞和間質細胞。染色切片中若不存在陽性內對照時，病理醫師可根據腫瘤細胞ER/PR表達水平、組織學類型、固定情況和外對照染色情況綜合判定分析。若內、外對照未出現應有的反應，則患者的測試結果不能報告，應在標準條件下重新測試直至出現良好的對照染色。

       結果判讀的標準化

       結果報告 三項必須報告的內容如下。①染色陽性腫瘤細胞的百分比：應觀察和評估切片中所包含的所有腫瘤細胞；可通過人工或圖象分析進行評估；細胞學標本應計數和評估100個以上細胞。②染色強度：弱、中、強；應參照陽性對照，並評估整張切片中陽性細胞的平均著色強度。③結果解釋：對於可考慮為陽性的標本，陽性腫瘤細胞≥1%為陽性，應避免使用「可疑陽性」的術語；陽性腫瘤細胞<1%為陰性，陰性判定應在內外對照良好的染色情況下認定，任何缺乏陽性內對照（正常導管上皮）的切片都應更換蠟塊重新染色，報告為無法判讀，而非陰性；無法判讀時應特別指出原因。

       任何不遵照指南標本處理和實驗操作規程的結果不能進行判讀。可導致結果無法判讀的情況包括：酒精固定的穿刺組織和細胞學樣本，不使用10%中性緩衝NBF固定液固定的標本，固定時間<6小時或>72小時的活檢標本，標本離體到放入固定液的時間超過1小時，採用強酸脫鈣後的標本，採用的內外對照染色不恰當等。不過，對於這些嚴格的規定，指南又給予了說明：這些情況並非絕對，因為取決於其是否被實驗室所驗證，以及是否經病理醫生所甄別、判斷。另外，對一些通常呈激素受體(HR)陽性的組織學類型，如小管癌，小葉癌，黏液癌及Nottingham I級組織學，當結果為陰性時，報告應給予特殊提示。

       內部質量控制和認證 實驗室內部應設立質量控制程序，完善的質量控制程序應包括對檢測所涉及的所有方面及定期趨勢分析等內容，保障對適度的總體陽性率的把握。

       實驗室認證 從2010年開始，每個已經過CAP認證的實驗室均需參加ER/PR準確性的測試程序，其他由醫療保險和醫療救助中心認證的組織可進行該項評估。

       檢測準確性的外部質量保障 所有進行ER/PR檢測報告的實驗室須每年兩次參加貫徹指南情況的檢查，達標率為90%；未達標者需按照要求改進，並重新接受檢查直至達標；報名參加這些檢查程序為強制性的。另外，為了保證指南的貫徹執行，ASCO和CAP將提供包括印刷品、網絡和會議等形式的教育和培訓機會，CAP也正在制定針對病理醫師的認證計劃，評估其遵照HER2和HR兩個指南內容的情況和資格認定。 

       學習國際標準，規範我國臨床診斷

       2011年6月，我國衛生部發布了《乳腺癌規範化診療指南》（以下簡稱《規範》）。至此，我國乳腺癌診治已經進入具有法律約束的時代。其中，《規範》在診斷一節也按上述國際標準對各項指標制定了相應的規定。

       •採用免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內、外對照）和陰性對照，且對照切片均出現預期結果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER/PR陽性細胞。

       •採用免疫組化法檢測HER2/neu蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）和陰性對照，且對照切片均出現預期結果的同批染色切片，方可進行免疫組化染色的結果判定，來判斷浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結果可分為（一）、(+)、(++)、(+++)。

       •採用FISH法檢測HER2/neu基因。選擇浸潤性癌區域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數目。計算比值（20個細胞核中紅色信號總數/20個細胞核中綠色信號總數）。結果可分為陰性、陽性、臨界值、無法判定。

       儘管國際和國內已經分別推出了診斷規範和標準，但是在臨床實踐中仍有幾點需要我們注意的問題。①甚少醫院能夠符合規範要求處理組織病理標本，因此，免疫組化檢查結果必然容易出現偏差。②自2010年起，ER/PR陽性標準已經由陽性染色腫瘤細胞≥10%降低為1%，但是仍有醫療單位沿用舊標準，或者仍然報告(+)、(++)、(+++)而不報告陽性細胞的百分比和著色強度，甚至對新的標準產生顧慮。對此，筆者單位針對2009年診治病例進行分析，發現放寬ER/PR陽性診斷標準，實際所增加的病例不足4%，而治療方式選擇更應根據獲益程度客觀思考。③在臨床病理分型中，ki-67指數的準確評估是luminal A型和luminal B型分類的關鍵指標之一，這兩種乳腺癌亞型的治療方案和預後評估完全不同。但是，目前Ki-67還沒有明確的檢測指南，缺乏統一的檢測和評估方案，甚至有些醫院並未把Ki-67作為檢測常規，更談不上如何規範檢測。④由於檢測方法、判讀陽性值設置及檢測結果判定標準的不統一而造成的ER、PR和HER2檢測，在不同的實驗室之間差異很大。據報導，在世界範圍內，近20%的ER/PR/HER2免疫組化檢測存在假陰性和假陽性的問題。因此，能夠緊跟國際標準制定出我國的規範雖然可喜，但其能否在全國範圍內得到貫徹、實施的標準以及如何按照統一的標準進行規範化的檢測是需要高度關注的問題。只有方法規範，才能做到真正意義上精準的分型診斷。

 

       科學解讀國際標準，推動提高我國臨床實踐

       2005年，《共識》在乳腺癌的治療策略中，強調了乳腺癌對內分泌治療的反應性，其可分為激素敏感型、不敏感型和不確定型。雖然對危險度進行了更新，但是，危險評估未將內分泌治療反應性包括在內，僅將其作為治療方案的首要指標。同時，Ki-67定量指標的價值也尚未被專家接受。

       2007年，《共識》對危險度分級的評價與2005年相比無顯著改變，僅在以往基礎上增加了激素受體狀態。但是，在治療方案的選擇中，危險度評價不再作為首要考慮因素，只是對於內分泌治療反應型的乳腺癌而言，危險度仍是指導化療的參考因素。

       2009年，《共識》不再提及復發危險因素，而是將輔助治療分成三類考慮：內分泌治療、抗HER2治療和細胞毒化療。輔助治療的理念轉為「治療反應性」比「復發風險」更重要。這一理念成為2009年St.Gallen國際早期乳腺癌會議的主題，而Ki-67也被認同作為評價疾病進展的指標及對治療反應  性進行預測的評估指標。

       可見，從2007年至2009年，在充分重視  分期診斷的前提下，《共識》逐步表達了治療  決策還應該考慮腫瘤預後相關的組織學分  級及療效相關的免疫組化指標的意願。

       時至2011年，《共識》引入注目的改變  就是採用基於臨床病理分型制定治療決策的新理念。從其推薦可以看到，輔助治療的制定首先考慮分子分型，其次才是復發風險。回顧luminal A型的診斷標準，按照2011年之前的《共識》，ER和(或)PR陽性者  屬於激素敏感型和內分泌治療反應型，HER-2陰性者屬於低風險型，Ki-67< 14%  則屬於非疾病進展及「治療反應性」欠佳型。這其實與201 1年的臨床病理分型結果異曲同工。因此，不同亞型實質上包含了許多風險和預測因子，這些因子在既往共識中都是曾被考慮的因素。今天，從以解剖學為基礎確定復發風險分級，到更加重視臨床病理分型並依據不同亞型進行治療，極大地簡化了臨床過程。《共識》的診治理念也日臻完善。這預示著更為精準的個體化治療程序將在乳腺癌的治療中佔據主導地位。

       但是，我們還需要清醒地認識到，本次《共識》以臨床病理分型進行的治療推薦，並非意味著放棄以解剖學為基礎的臨床分期和組織學分級信息。無論何時，確定腫瘤分期早晚、評價惡性程度高低一定是預後相關最為重要的基本信息。在此基礎上結合分型才能達到互補與相得益彰的目的。同時，僅依據4項免疫組化檢查結果遠未達到臨床分型的精準。面對luminalB型及三陰型也尚有更多未知等待我們去探索。

  

  學習國際標準，其目的在於與中國的實踐及患者的實際情況相結合，制定最佳的治療策略，併合理地指導臨床實踐。2011年，衛生部已制定出了我國乳腺癌的診療規範。在今後的一段時間，開展以多學科協作組(MDT)為基礎的地區性合作，推動診斷優先，診斷方法規範理念，尤其是致力於標準化乳腺癌臨床與組織病理診斷將是與國際接軌，提高我國乳腺癌治療水平的關鍵。

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