一文攬盡睪丸旁腫塊的影像學特徵

2020-12-05 丁香園

睪丸的周圍含有鞘膜、附睪、輸精管、精索、血管、淋巴管等解剖結構 (圖 1),這些結構均可發生佔位性疾病,如腺瘤、乳頭狀囊腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、肉瘤等腫瘤,或者諸如附睪囊腫、精液囊腫、纖維假瘤、精索囊腫、精索脂肪瘤樣病、多睪症等非腫瘤性疾病。

這些佔位性疾病的主要檢查方法是超聲,其次是 MRI 與 CT。來自土耳其的 Secil 及來自義大利的 Bertoloto  等專家對這些睪丸旁佔位性疾病的影像學表現進行了研究與總結,文發表於 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 上。


圖 1  睪丸旁解剖結構示意圖

睪丸旁的良性腫瘤

脂肪瘤:是睪丸周圍最常見的腫瘤,佔該區域腫瘤的 45%,可見於任何年齡,無疼痛,含成熟脂肪細胞及纖維等間質組織。超聲上,腫瘤呈均質高回聲,界清,內含線樣強回聲(代表脂肪小葉間的分隔),CDFI 無彩色血流信號。MRI 各序列均顯示脂肪信號,造影無增強(圖 2)。


圖 2 為 67 歲患者的左睪丸旁脂肪瘤。圖 A 為睪丸橫切超聲寬景成像,左睪丸旁見一腫塊,邊界清(箭頭);圖 B 為 MRI T1 加權像,圖 C 為 T2 加權像,圖 D 為脂肪飽和 T2 加權像,均顯示均質脂肪信號;RT :右睪丸,LT :左睪丸 

腺瘤樣瘤是源於間皮細胞的良性腫瘤,在睪丸周圍的發病率僅次於脂肪瘤,佔 30%,多無疼痛,常見於附睪尾部。超聲呈圓形或橢圓形實質性腫塊,回聲等於或高於睪丸,血流信號可見。在 MRI T2 加權像,其信號略低於睪丸,造影呈低增強或無增強(圖 3 和圖 4)。


圖 3 為睪丸旁腺瘤樣瘤。圖 A 示腫塊可見血流信號(箭頭), 圖 B 為 T2 加權像,圖 C 為造影后 T1 加權像,顯示睪丸外周存在一低信號病灶,造影后信號增強(箭頭)


圖 4 示腺瘤樣瘤並發炎症。睪丸旁見一球形腫塊,外周見血流信號(A), T2 加權像顯示環狀低信號腫塊(B),造影后環狀信號增強(C)

平滑肌瘤:常見於附睪,生長緩慢,無觸痛。腫瘤界清,有灰白色包膜,內為漩渦狀結構,此特徵可為超聲所顯示。此外,超聲還可顯示肌瘤內部的壞死或囊性變、點狀鈣化及血流信號(圖 5 和圖 6)。


圖 5 示附睪平滑肌瘤。圖 A 示漩渦狀改變,此特徵類似肌瘤大體病理所見,有助於診斷本病;圖 B 示腫塊內的少許血流信號


圖 6 為 10 歲患者睪丸旁平滑肌瘤。圖 A 示肌瘤呈不均質回聲,圖 B 為彈性圖像,可見其硬度大於睪丸及其周圍結構,T2 加權像為高信號(C),造影后 T1 加權像顯示內部無增強而外周增強(D),箭頭均示肌瘤

血管平滑肌瘤:睪丸旁甚為罕見,僅有數例文獻報導。超聲呈低回聲實性腫塊,界清,可見豐富血流信號(圖 7),但此特徵對診斷並無太大幫助,因為可誤診為惡性腫瘤或附睪炎。MRI 可顯示其內部結構,但也無助於鑑別診斷。


圖 7 示一例63 歲患者睪丸旁血管平滑肌瘤。 超聲上,腫瘤呈分葉狀低回聲,界清 ( A ),內見彩色血流信號 ( B ),T2 加權像呈分葉狀低信號 ( C ,箭頭),造影后 T1 加權像示肌瘤周圍信號增強 ( D ,箭頭)

類血管平滑肌纖維母細胞瘤:血管平滑肌纖維母細胞瘤見於女性盆腔、陰道及會陰,類血管平滑肌纖維母細胞瘤則見於男性,生長緩慢,常見於老年患者,無症狀,文獻報導僅為單發病例。腫瘤可見大小不等的血管及緻密膠原纖維與豐富的粘液基質,周邊為紡綞狀細胞。免疫組化染色時,此類細胞對 CD34 反應 (+),對結蛋白、肌纖蛋白及 S-100 反應 (-)。可有多種超聲表現,作者報導的 1 例見下圖。


圖 8 為 72 歲患者睪丸旁類血管平滑肌纖維母細胞瘤。超聲上,腫瘤呈多房囊性結構,內見細密點狀回聲,壁厚,造影示壁內有血供而囊腔無血供(A),睪丸輪廓完整,受擠壓前移(B),圖 ,C 為 T1 加權像,圖 D 為 T2 加權像,腫瘤均呈高信號,有液性平面(短箭頭),圖 E 為軸位彌散加權像。T:睪丸;星號示囊性結構

血管瘤:起源於精索或陰囊壁,佔全身血管瘤的 1% 以下,多見於嬰兒,偶見於年長兒或青少年,多無症狀,也可有鈍痛,下墜感,出血或潰瘍。病理可見大量血管結構,影像學表現依病理類型及回流靜脈而定,瘤內的扭曲血管在超聲上可形似精索靜脈,乳頭型血管瘤則為軟組織腫塊,伴後壁回聲增強(圖 9),T2 加權像為極高信號,造影則增強(圖 10)。


圖 9 為 19 歲患者附睪血管瘤。超聲上表現為均質軟組織腫塊,內見血流信號 (箭頭),圖 C 為病理所見


圖 10 為陰莖及會陰部矢狀位 MRI 所示睪丸旁廣泛分布的血管瘤。圖 A 為脂肪飽和 T2 加權像,圖 B 為造影后 T1 加權像,箭頭示匐行狀血管瘤,造影后增強。T:睪丸

乳頭狀囊腺瘤:見於附睪,可散發(佔 40%),也可為 von Hippel-Lindau 病的組成部分,尤其是在雙側性囊腺瘤時。病理為良性多囊性改變,可見附睪輸出小管擴張及囊內乳頭的形成,囊內充滿膠質樣分泌物。超聲表現為伴有囊性結構的實性病灶(圖 11)。


圖 11 為 von Hippel-Lindau 病的附睪乳頭狀囊腺瘤:附睪頭增大,內見多囊性結構,其間為血供豐富的實質性分隔

睪丸周圍的非腫瘤性疾病

纖維假瘤:在睪丸周圍較常見,發病率僅次於睪丸旁脂肪瘤及類腺瘤。本病並非真性腫瘤,而是陰囊鞘膜的纖維組織增生。體積可較大且含多個病灶,近半數可合併睪丸鞘膜積液,30% 以上患者有睪丸附睪炎病史。病理可見緻密纖維組織,並夾雜纖維母細胞及炎症細胞。超聲表現為均質實性腫塊,血流信號稀少,MRI T1 加權像及 T2 加權像均顯示低信號,因而有助於診斷,造影后可出現持續增強(圖 12)。


圖 12 為 59 歲患者的纖維假瘤。超聲上,睪丸旁及陰囊內壁見多發球形腫塊,界清,內見少量血流信號,硬度略大於睪丸。T2 加權像為極低信號 ( E ),造影則增強 ( F 及 G ),箭頭均指纖維假瘤,T:睪丸

多睪症:其成因可能系腹膜帶導致生殖嵴的分裂所致,多餘的睪丸或與同側睪丸共用輸精管及附睪,也可具有獨立的輸精管及附睪,還可發生扭轉及惡變。超聲顯示多餘的睪丸位於陰囊或腹股溝內,與正常睪丸相連或不相連,但體積較小、回聲較低(圖 13),血流信號較少。多餘睪丸與正常睪丸的 MRI 信號相同,但周邊信號減低。


圖 13 示32 歲患者多睪症,箭頭示左睪丸旁見 一多餘睪丸,回聲稍低,見少量血流信號。RT:右睪丸,LT:左睪丸

脾生殖腺融合:系罕見的先天性畸形,指脾組織與輸精管或睪丸等性腺的融合,常見於左側,可合併隱睪、腹股溝疝或面部、肢體及心臟的畸形。超聲顯示睪丸旁存在等回聲或低回聲包塊,與多睪症的聲像圖相似。

精液囊腫及附睪囊腫:見於附睪,為無痛性包塊,前者含有精子,後者無精子。超聲表現為薄壁的無回聲區,單房或多房狀,內可有回聲光點飄浮(圖 14 和圖 15)。


圖 14 示附睪囊腫:A 為最常見,單側,數毫米大小,B 為多囊形,C 為大囊腫,內見光點回聲,不易與精液囊腫相區別,D 為多房囊腫


圖 15 示精液囊腫的 2 種類型:圖 A 為輸精管切除術後,附睪可見一較大囊性無回聲結構,圖 B 為壁厚且光滑的囊腫,內見密集漂浮的點狀回聲,星號示囊壁內不活動的部分,T 為睪丸,內見少量微結石症

精子肉芽腫:見於輸精管切除術後,超聲顯示為附睪內不均質低回聲結構,邊界清晰。

精索囊腫:為起源於精索鞘突起的畸形結構,超聲呈多房液性管狀結構(圖 16)。


圖 16 示 66 歲患者精索囊腫:精索見一無回聲區;e:附睪,T:睪丸

精索脂肪瘤樣病:系良性疾病,可合併鞘膜積液,表現為腹股溝腫塊,質軟,類似腹股溝疝。超聲顯示精索增粗,回聲不均質(圖 17)。MRI 可顯示其脂肪成分,有助於診斷。


圖 17 示 2 例精索脂肪瘤樣病:均顯示精索不規則增粗(箭頭),其中 1 例尚伴鞘膜積液(星號,C),e:附睪,T:睪丸

睪丸周圍惡性腫瘤

橫紋肌肉瘤:為兒童最常見的肉瘤,分為胚芽型、肺泡型和多形型。腫瘤有包膜,內可見出血及囊性變。早期時為均質影像,但多見不均質圖像,體積較大,伴囊性變或壞死灶(圖 18)。


圖 18 為 10 歲患者橫紋肌肉瘤。圖 A~C 示肉瘤為低回聲,硬度大,血供豐富,圖 D 示肉瘤 (箭頭) 與睪丸 T2 MRI 信號相同,圖 E 示造影后增強

脂肪肉瘤:系 50~60 歲以上的老年患者睪丸旁最常見的惡性腫瘤,生長緩慢,無觸痛。有分化程度高、未分化、不典型脂肪瘤及粘液細胞等類型。可表現為低回聲或高回聲,血供豐富,可見鈣化灶 (圖 19,圖 20 和圖 21)


圖 19 為 73 歲患者睪丸旁高分化脂肪肉瘤。超聲上呈均質回聲,內見血流信號,MRI 示均勻質信號,造影增強


圖 20 示 73 歲患者精索粘液樣脂肪肉瘤。睪丸旁不均質實質性包塊 (箭頭),內見血流信號


圖 21 為 74 歲患者精索去分化脂肪肉瘤。圖 A 示 CT 片及手術標本,圖 B 為 CT 重建圖,圖 C 為 T2 加權像,腫瘤為實質性,含脂肪成份及鈣化。SOLID:實質性,FAT:脂肪,CALCIFICATION:鈣化

平滑肌肉瘤:罕見,主要見於精索,為白色分葉狀腫塊,質硬,界清,內可見壞死及/或出血。超聲可顯示這些病理改變,其中,實質性成份常可見豐富血流信號(圖 22)。MRI T2 加權像的信號強弱不等,造影后明顯增強(圖 23)。


圖 22 示  78 歲患者精索平滑肌肉瘤。超聲上表現為較大的實質性腫塊(箭頭),血供豐富,可見囊性/壞死區


圖 23 示 67 歲患者的精索平滑肌肉瘤。圖 A 為 CT 片,圖 B 為脂肪飽和 T2 加權像,圖 C 為造影后脂肪飽和 T1 加權像,腫塊體積大(箭頭),內見壞死區(星號),圖 D 為大體病理標本

去分化型肉瘤:過去曾稱為惡性纖維組織囊腺瘤,睪丸旁少見。腫瘤生長迅速,體積大,有壞死出血區,鏡檢見多形紡綞狀細胞、多性腺細胞等。惡性間皮瘤是起源於鞘膜的惡性腫瘤,小兒及老年人均可患病,石棉接觸史是其高危因素,表現為鞘膜積液內見結節狀或乳頭狀突起,腫塊體積大時可見豐富血流信號 (圖 24 )。


圖 24 示 58 歲患者睪丸旁惡性間皮瘤。腫塊可觸及,超聲見少量鞘膜積液,積液內及其周圍見多發實性小結節(箭頭),圖 D 為手術標本。LT:左睪丸,RT:右睪丸

轉移瘤:可源於睪丸腫瘤的直接侵犯,也可源於前列腺、結腸甚至上腹部腫瘤向睪丸旁的種植。超聲可早期發現睪丸腫瘤對其周圍的侵犯,其它部位的轉移灶可為不規則實質性腫塊 (圖 25 和圖 26 )


圖 25 示 57 歲患者腎癌精索轉移瘤。轉移瘤呈實質性低回聲(箭頭),CT 掃描見造影增強(箭頭)


圖 26 示 67 歲患者黑色素瘤轉移灶。CT 示右側精索近端轉移瘤(長箭頭),雙側腹股溝區多發淋巴結轉移(短箭頭)

造血類惡性腫瘤:淋巴瘤/白血病及漿細胞瘤可涉及到睪丸周圍組織及睪丸,超聲呈均質低回聲浸潤灶,血管無扭曲(圖 27 和圖 28)。


圖 27 示 34 歲患者淋巴瘤侵及附睪。附睪增大,回聲減低(長箭頭),血供豐富(B),睪丸也受侵犯(短箭頭)


圖 28 示 31 歲患者漿細胞瘤侵及睪丸周圍組織,患多發漿細胞瘤。圖 A 示雙側睪丸均見低回聲浸潤灶(短箭頭),左附睪也見浸潤灶(長箭頭),圖 B 示右側附睪受侵程度較輕

最後作者總結指出,超聲可作為睪丸周圍疾病的首選診斷方法,並可準確診斷其中部分疾病,但是 MRI 等影像學所見可顯示其內部成份,因而有利於鑑別診斷。


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