原創 李勇 醫學界呼吸頻道
呼吸道症狀曾一度有所緩解，但於入院第40天後死於呼吸衰竭。
簡要病史
這是一個來自日本的病例：男性79歲，因呼吸困難6月就診。原有2型糖尿病與前列腺增生史，否認肺部疾病與自身免疫性疾病史。無吸菸史、毒物吸入史。近期無體重減輕。原長期服用萘哌地爾與米拉貝隆治療前列腺增生，但2月前因懷疑藥物誘發的肺病而停用。
查體：體溫正常，脈搏81次/分，呼吸頻率14次/分，血壓 104/54 mmHg，指脈氧飽和度96%（吸室內空氣）。無杵狀指，兩肺底細溼羅音，餘無特殊。
血常規示輕度貧血，血紅蛋白129 g/L，14個月前胸片示雙側多發性小結節（圖1A）。
圖1 全胸片14個月前（A）與入院後的（B）。
胸部高分辨CT（HRCT）示以邊緣模糊、簇狀、小葉中央型結節為主的結節類型，部分融合，右下葉間質影伴牽拉性支擴（圖2 A-C）。
圖2 A、B入院時CT示雙側雙發性結節，纖維化改變伴支擴，以右下中葉為主。HRCT示小葉中央型結節（C），第20天（D）與第27天（E）複查有惡化，導致全小葉型或瀰漫性實變。
主要實驗室檢查：CEA 14.8 ng/mL（正常1-5.0），CA199 392 U/mL（正常0-38），可溶性IL-2受體 906 U/mL（正常127-582），血管緊張素轉化酶（ACE）8.7 U/mL（正常8.3-21.4）。自身免疫性抗體陰性。
氣管鏡肺泡灌洗液檢查（-），經支氣管肺活檢（TBLB）為非特異性炎症，培養（-）。
因CEA、CA199偏高懷疑腺癌可能，遂予全身檢查，但腹部超聲及CT未見異常。PET-CT示雙肺外周FDG瀰漫性攝取，而縱隔、肺門淋巴結、腹腔內器官與腹膜未見異常（圖3）。
圖3 PET-CT的支氣管隆突水平（A），肺基底（B）與胰腺（C），示肺外周與基底瀰漫性攝取，餘未見異常。
患者呼吸衰竭進展迅速，入院第20天複查CT（圖2 D）多發性結節明顯增大增多，入院第27天有全小葉型實變（圖2 E）。
反覆痰細胞學檢查（-），未見惡性細胞。予抗生素+全身性激素針對感染與間質性肺病急性加重治療。
呼吸道症狀曾一度有所緩解，但於入院第40天後死於呼吸衰竭。為明確病因而屍檢。
最後診斷：胰腺癌伴肺瀰漫性接種轉移。
討論
▎臨床方面
胰腺癌死亡率高，在美國所有癌症中胰腺癌5年生存率最差，僅9%，早期階段診斷率低，治療效果有限。胰腺癌常見的轉移部位有肺、肝臟、骨與腎臟。胰腺癌進入轉移期時通常可發現明顯的胰腺佔位。
根據日本胰腺癌註冊資料庫資料，2000-2004年間，2055/28655例原發性胰腺癌對原發病灶進行了外科手術切除。其中只有13例（0.45%）的原發病灶≤10 mm，這其中僅有1例已經有轉移。原文作者認為這是全世界首例報導的胰腺癌無明確可見的胰腺原發病灶而遠處發生了接種轉移。
本例基於血清腫瘤標誌物升高與胸部影像學表現，最可能的診斷是腹腔臟器或腹膜惡性腫瘤的肺轉移，包括胰腺癌，可能伴有肺動脈癌栓或/和癌性淋巴管轉移。但腹部超聲、痰、氣管標本的細胞學/組織學標本、PET-CT等檢查仍不能確診。因病情進展迅速而無法胸腔鏡檢查。
鑑別診斷包括間質性肺炎急性加重、未診斷的淋巴增殖性疾病、結節病、支氣管肺炎、肺膿毒症栓塞，為此予廣譜抗生素+激素經驗性治療。
▎影像方面
典型的轉移性肺癌表現為邊緣清晰的實性結節或腫塊。但肺轉移為匍匐性生長時，影像學表現則有所不同，可表現為結節、磨玻璃影（GGO）與實變。Rosenblatt等報導了215例轉移性肺癌，其中34例（15.8%）為匍匐狀生長。這種轉移與浸潤性粘液腺癌（IMA，舊稱肺泡細胞癌）表現相似。
本例HRCT初始表現為外周（主要為小葉中央性）多發性小結節，隨後進展到全小葉性與瀰漫性實變。這種轉變與IMA的進展相似（首先是外周粘液阻塞，隨著疾病進展近端氣道也被粘液填塞）。
PET-CT用於排查惡性腫瘤，本例肺外周粘液栓顯示為瀰漫性FDG攝取，據Heyneman與Patz報導，局限性IMA的PET-CT檢查FDG攝取常為假陰性，但其中6/7例（86%）的多灶性IMA表現為FDG瀰漫性的攝取陽性。
特發性肺間質纖維化（IPF）與其它間質性肺疾病通常表現為FDG高攝取，推測是炎症介導的糖代謝上調。
所以在惡性腫瘤與間質性肺疾病並存時，肺PET-CT掃描也許難以作出診斷。
▎病理方面
屍檢病理發現癌細胞導致的兩肺瀰漫性的白色粘液積聚，尤其是在胸膜周圍。右下肺基底段有蜂窩狀改變，提示並存有慢性間質性肺炎/纖維化（圖4A）。
顯微鏡下全肺可見匍匐狀生長的長柱狀細胞，胞漿內可見粘液（圖4B-C）。僅有輕微的不典型性細胞改變，所以進行肺泡灌洗液與誘導痰檢查（-）。所有這些特徵類似與IMA。還可見癌性淋巴管炎與肺動脈癌性栓塞（圖4D）。
圖4 屍檢肺組織。A，兩肺瀰漫性癌細胞伴白色粘液積聚（i），尤其是肺外周，與基底蜂窩肺改變（ii）。B，低倍鏡下轉移性肺癌，長柱狀細胞沿肺泡壁匍匐狀生長伴胞漿內粘液，類似於IMA（C），淋巴管癌性侵襲（D箭頭）。
肺與其它臟器未見原發性病灶，除了胰腺上皮內瘤變I-III級（癌前病變），並有多灶性浸潤性癌性病灶（圖5）。鏡下可見明顯的淋巴侵襲並有胰周、主動脈旁、縱隔與肺門淋巴結廣泛累及（圖5B）。肺與胰腺病灶的組織學表現相似，同時進行了免疫組化檢測，最終確認為肺內病灶（類似於IMA匍匐狀生長）是來自胰腺癌的接種轉移，從早期的多發性小葉中央型結節進展到瀰漫性實變，反映出粘液積聚從外周向近端氣道進展。
結論
本例患者癌細胞在肺內呈匍匐狀轉移生長，伴有粘液積聚，類似於IMA的表現。患者HRCT的進展性小葉中央型結節影及腫瘤指標升高，指向惡性腫瘤，但PET-CT未能發現淋巴結轉移，因轉移性病灶較小。
最終仍懷疑胰腺癌，儘管臨床未檢測到原發性病灶。
閱後心得
轉移性肺癌是遠處腫瘤血源性傳播到肺，臨床上還比較常見，轉移性肺癌的影像學表現是：
多灶、邊緣清晰的肺結節/團塊，孤立性轉移灶：腎癌、結腸癌、乳腺癌、肉瘤、黑色素瘤；
絕大多數轉移位於肺外帶（外1/3）；
轉移性肺癌影像學可分以下幾種：
▎血管型
血源性播散；
邊緣銳利、大小各異、肺外周結節；
邊緣模糊的血源性轉移（絨膜癌、腎細胞癌、黑色素瘤），可有暈徵（實性結節邊緣有磨玻璃影）；
下肺累及為主，重力因素&血流豐富；
80%距胸膜2 cm以內；
鱗癌與肉瘤空洞較常見；
粟粒狀：甲狀腺髓狀癌、黑色素瘤、腎細胞癌、卵巢癌；
「炮彈狀」轉移：結直腸癌、腎細胞癌、肉瘤、黑色素瘤；
某些轉移灶可有鈣化：結直腸癌、軟骨肉瘤、甲狀腺瘤，也可類似於肉芽腫；
偶有自發性氣胸，特別是肉瘤；
血源性結節常有滋養動脈。
▎氣管內轉移型
支氣管源氣道接種或氣管壁血源性播散；
肺、葉或段不張；
阻塞性肺炎：肺、葉或段；
腺癌、頭頸基底細胞癌、乳腺癌、腎部、肉瘤。
▎胸膜炎型
淋巴管或血源性播散；
胸腔積液可為大量、少量或局限包裹分葉狀；
可有胸膜結節/團塊。
▎實變型
血源性播散；
類似於肺炎，外周實變伴氣管充氣徵；
腺癌的匍匐狀生長。
▎腫瘤栓塞型
血源性播散；
球狀、增粗的血管或不規則結節狀陰影，沿支氣管血管束分布；
血管形狀的團塊影；
肺梗死。
▎淋巴結累及：縱隔or肺門淋巴結
淋巴管或血源性播散；
常見於泌尿生殖道腫瘤（前列腺、腎、卵巢、睪丸、移行細胞癌）、頭頸、乳腺癌與黑色色瘤。
本例轉移型肺癌不是典型的兩肺多發性結節，而表現為實變，是少見的匍匐狀生長的腺癌。
參考文獻：
1.Kato T, Hiraishi Y, Kaseda K, et al. A 79-Year-Old Man With Progressive Dyspnea and Multiple Pulmonary Nodules. Chest. 2020;158(2):e79-e84. doi:10.1016/j.chest.2020.03.067
2.Rosado-de-Christenson, et al. Diagnostic Imaging Chest. 2nd Edition.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：蘇州市立醫院呼吸與危重症科 李勇
責任編編：施小雅
版權申明
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原標題：《肺部查出多發性小結節，結果竟比「肺癌」還可怕……》
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