聽神經瘤，也稱為前庭神經鞘瘤，是一種良性腫瘤，大多生長緩慢，起源於聽神經。最常見的症狀是單側聽力下降或喪失。患者還可能出現眩暈、耳鳴、失衡、頭痛、三叉神經或面神經相關症狀。在沒有病理組織的情況下，可通過增強磁共振成像（MRI）進行診斷。
在20世紀早期，手術切除是治療聽神經瘤的主要手段[1]。然而，隨著MRI的普及，聽神經瘤的檢出率提高，甚至發現了很多無症狀的聽神經瘤。因此，需尋求侵入性較小的治療策略。在過去的五十年裡，聽神經瘤的治療已經從單一的顯微外科手術發展到更多的策略，包括觀察隨訪定期複查磁共振、放射外科治療和大腫瘤的次全切除。這反映了一種基於腫瘤特徵、患者因素、對疾病自然史的理解以及維持生活質量優先於根治性腫瘤切除的理念。1969年，Leksell和Noren將立體定向放射外科（SRS）作為外科治療的一種潛在替代治療手段。90年代後放射外科的發展和2000年後根託夫大學醫院觀察策略的提出改變了疾病的治療模式[2]。然而，到目前為止，還沒有隨機對照臨床研究來指導聽神經瘤患者的治療。
美國聽神經瘤協會（ANA）調查了1970年到2019年1月接受治療的聽神經瘤患者的數據共入選876例患者，220例採取觀察等待（25%），454例接受顯微外科手術（52%），193例接受放射外科治療（22%）。該研究描述了近幾十年來散發性聽神經瘤現有三種治療模式外科手術、放射外科和等待觀察的演變趨勢。從1970年到2000年，85%以上的散發性聽神經瘤患者接受了顯微外科切除術，從1990年開始顯微外科手術率每年下降2%，2010年後的十年中，手術切除比例顯著下降至44%。採取觀察等待策略的患者比例從20世紀90年代的7%上升到2000年後的14%，到2010年後的33%。接受放射外科治療的比例90年代為7%，之後明顯上升，2010年後的十年中為28%。為了保留功能，手術策略漸漸趨於保守，直徑>2cm腫瘤的次全切除率從2000的34%上升到2010後的60%，這一比例比過去幾十年有了顯著增加 [3]。年齡和腫瘤大小是治療策略選擇的重要依據。
很明顯，近幾十年來接受顯微外科手術治療患者的比例有逐漸減少的趨勢。2000年後，放射外科和觀察等待變得越來越普遍。這可能是由於MR的普及使小的和無症狀的腫瘤更容易被檢出，以及人們對聽神經瘤的疾病自然史有了更深入的了解[4]。
在循證證據方面，目前有4項前瞻性研究分析了觀察隨訪、SRS或手術三種治療策略的不良反應和生活質量情況。其餘均為回顧性研究，評估了SRS劑量、局部控制率和毒性。3項研究評估了分次SRS結果。
中小型聽神經瘤治療策略
儘管有大量文獻數據，中小型聽神經瘤（<3cm）的管理仍然存在爭議。治療方法包括動態觀察等待、手術或放射外科治療。
觀察等待
未經治療的聽神經瘤每年平均增長約0.7±1.4 mm，體積平均增長率為每年33.5% [5]。老年患者腫瘤生長速度似乎較慢，屍檢研究表明聽神經瘤的發病率在0.8%-2.7%之間，並沒有導致死亡。但是在年輕人中，幾乎可以肯定的是，大多數腫瘤會繼續生長，最終導致嚴重症狀，如果不治療，則會死亡。腫瘤生長是改變治療策略從觀察到幹預的最重要因素[6]。總的來說，延遲治療的觀察策略必須與腫瘤自然進展相權衡。在這種情況下，考慮患者年齡和合併症，結合預期生存可能有助於做出合適的治療策略。
系列磁共振檢查可用於監測病灶。儘管目前尚無共識，但常見的做法是6個月後行T1加權磁共振成像，高解析度T2（採用FIESTA、CISS或類似序列），之後4至5年每年複查一次，然後根據腫瘤的穩定性增加間隔時間。觀察策略可能適用於：年老或不大適合進行外科手術的患者；腫瘤小，聽力好；患者僅有一側聽力的腫瘤。
放射外科（SRS）
是否採取SRS取決於患者選擇、手術耐受性及可行性和治療機構的經驗[7]。通常，最大直徑3.0 cm被視為是否適合採用SRS治療的分界線。對於新診斷的小體積及無明顯佔位效應的聽神經瘤，如Koos I級腫瘤，國際立體定向放射外科學會（ISRS）實踐指南推薦觀察或SRS均為可選的治療方案。Breivik 等曾進行了一項前瞻性的觀察研究，比較SRS與保守治療後腫瘤的發展情況。5年後，SRS組腫瘤體積明顯縮小，未來接受後續治療的發生率較低。與觀察策略相比，SRS治療對聽力損失率、症狀或生活質量均沒有顯著影響。因此，對於小到中等體積和無明顯佔位效應的Koos I-III級腫瘤，ISRS實踐指南認為SRS是一種合理的治療選擇。指南建議單次SRS腫瘤的邊緣劑量為11-14 Gy，5年腫瘤局部控制率在90%到99%之間。從1968年到2018年，全球伽瑪刀治療了11.5萬例聽神經瘤。匹茲堡大學回顧隨訪25年SRS治療中小體積聽神經瘤的長期療效，照射腫瘤的邊緣劑量13Gy，腫瘤的10年控制率為94%，有效聽力的保留率為51%[8]。如圖1和2所示。
圖1 左側小聽神經瘤伽瑪刀治療前後的比較：A、B、C伽瑪刀治療時增強磁共振，腫瘤邊緣劑量12Gy；D、E、F伽瑪刀治療後12年增強磁共振顯示腫瘤明顯縮小。病人聽力下降，無面癱。
圖2 左側聽神經瘤伽瑪刀治療後15年腫瘤體積縮小70%。A：伽瑪刀治療時磁共振，腫瘤邊緣劑量13Gy：B:伽瑪刀治療後15年，無面癱，無三叉神經受損，聽力明顯下降。
為了更好的保留聽力和面神經功能，可實行分次SRS。以射波刀為代表的分次SRS具有很多優勢：可實施高精度和高劑量照射，有利於殺死腫瘤，特別是對射線不太敏感的腫瘤；分次放療符合4R理論，利用腫瘤組織與正常腦組織的不同放射敏感性，可以保護正常組織；劑量雕刻技術，可給予腫瘤局部高劑量照射的同時降低周圍重要組織的劑量。這些優勢間接提示可以治療某些選擇性大腫瘤，而治療副反應相對較輕(如圖3所示）。文獻中報導劑量包括4–5 Gy×5次、3–4 Gy×10次和6 Gy×3次。分次SRS的5年腫瘤局部控制率在96%到100%之間。目前尚沒有研究報導單次SRS和分次SRS5年腫瘤局部控制率方面的差異。
圖3 年輕女性患者，因右側聽力下降MRI檢查發現右側聽神經瘤，腫瘤直徑3 cm，病人拒絕外科手術選擇射波刀治療。A：射波刀治療時增強磁共振，圖上的曲線為治療計劃的等劑量線，照射劑量21Gy/3F（每次照射7Gy,照射3次），等劑量線為66%，由於腫瘤為實質性腫瘤，設計治療計劃時，讓腫瘤內更多區域接受較高劑量。B：治療後1年腫瘤開始縮小，病人聽力略下降，無面癱。C：射波刀治療後3年腫瘤進一步縮小。D：治療後5年，腫瘤體積縮小了70%。E和F：治療後9年，腫瘤保持在縮小的狀態，保留有效聽力，無面癱。
在過去40年裡，治療聽神經瘤所給予的劑量有逐步降低的趨勢，因此與SRS相關的毒性在過去一段時間內也有所下降。接受12-14Gy單次治療的患者，5年聽力保存率為41%-79%。影響SRS治療後功能性聽力保留率的因素很多，包括治療前聽力下降較少，比如Gardner-RobertsonⅠ級聽力損失和管內腫瘤位置。多項研究表明，當耳蝸的受照劑量低於4Gy時，聽力保存的機率更高。處方劑量低於13Gy的患者聽力保留概率明顯高於接受高於13Gy處方劑量的患者。劑量率可能會影響功能。有研究表明，SRS治療時劑量率若低於2.675Gy/min，患者的聽力明顯改善，未出現明顯症狀性的聽力損失和面神經功能障礙。
SRS治療後發生面神經或三叉神經功能障礙的風險較低。腫瘤邊緣劑量13Gy，術後5年發生面癱概率小於1%，三叉神經感覺喪失的風險為3.1%。因管內腫瘤而接受SRS治療的患者在5年內均未發生新面神經或三叉神經功能障礙。Mayo診所曾開展了一項前瞻性研究，對於直徑小於3cm聽神經瘤患者，對手術和SRS進行比較，發現SRS比手術可以更好的保護面神經功能和聽力，而腫瘤控制率基本相似。
對放射治療的擔憂之一是第二腫瘤發生。單側聽神經瘤治療後5年發生第二種顱內腫瘤（良性或惡性）的風險約為0.8%，而正常人發生惡性腫瘤的風險為0.1%。因此，從目前數據看，放療後第二腫瘤的近期和中期發生率不大於顯微手術或觀察後的發生率。
手術
手術方式包括一系列不同的手術入路和不同程度的切除，往往取決於腫瘤和患者因素以及外科專業知識[9]。聽神經的手術入路取決於腫瘤大小、位置和要保留的功能（尤其是聽力和面部功能），這也高度依賴於外科醫生。常用3個主要入路是中顱窩（有時也稱為顳下）、乙狀竇後（有時也稱為枕下）和迷路。中顱窩入路和乙狀竇後入路都可以保留聽力，而迷路入路要保留聽力必須切除耳蝸和前庭結構。然而，迷路入路可充分暴露面神經，可更好的保留面神經功能。在中顱窩入路和乙狀竇後入路之間，乙狀竇後入路可提供更廣泛的視野。然而，中顱窩入路更適合於顯示管內腫瘤。最近的研究探索了使用內窺鏡輔助乙狀竇後入路可成功治療管內腫瘤。聽神經瘤內聽道外側延伸的範圍對規劃入路很重要，而且是面神經和聽力保護的預後因素。高解析度T2加權特別有助於確定腫瘤在內聽道內的位置。
在接受腫瘤全切除術的患者中，面神經功能保留比次全切除術差。在不影響腫瘤控制的情況下改善這些患者的預後是一個積極的研究領域。一個正在進行的多中心非隨機研究嘗試探索次全，近全，和全切除的長期結果。全切除定義為在手術結束時沒有可見的腫瘤；當腫瘤殘留在腦幹和面神經上小於5*5*2 mm時，接近完全切除；當腫瘤切除了80%到90%的體積時為次全切除。2016年發表的初步結果顯示，21%殘留腫瘤會出現再次生長。殘留腫瘤體積越大出現再次生長概率越高。67%的患者術後面神經功能良好，81%的患者在術後1年面神經功能良好。
大型聽神經瘤治療策略
對於大於3釐米的腫瘤，不應採取觀察策略。大多數研究支持進行手術治療。導致腦幹受壓或佔位效應的大體積腫瘤需要積極幹預。如果可能的話，建議對有明顯佔位效應的聽神經瘤進行手術。對患者進行保留面神經的腫瘤次全切除術，之後再對殘留腫瘤進行SRS治療可以提高面神經功能保留率。
最近的一些研究表明SRS，特別是分次SRS可以在特定的情況下安全地使用。對較大的腫瘤（>3-4 cm）可進行分次SRS，可以更好的保護腦幹和耳蝸等正常結構[10]。在聽力保護方面，單次SRS和分次SRS之間沒有顯著差異。分次SRS的三叉神經和面神經保存率與單次SRS基本相仿。SRS治療較大腫瘤需要關注的是放療後水腫，腫塊佔位效應導致症狀惡化。伴有腦積水是SRS的絕對禁忌症，治療後會加重對周圍結構的壓迫從而增加顱神經特別是面神經損傷的風險。
總結
聽神經瘤是橋小腦角區最常見的腫瘤。影像學、顱底手術以及放射外科的發展推動了聽神經瘤治療的進步。以往，晚期疾病更常見，多以挽救生命為目的。隨著這些進展，聽神經瘤的治療目的已經發生了轉變，轉向以保留生活質量為中心的小腫瘤治療。治療模式日趨複雜，包括觀察、SRS和手術。聽神經瘤的診治需要一個密切合作的治療團隊，對患者進行充分評估，追求最佳治療及效果獲益比，最終決定合理的治療方式。
參考文獻
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王鑫 復旦大學附屬華山醫院神經外科射波刀中心副主任醫師、博士。臨床主攻方向：腫瘤立體定向放射治療，從事射波刀治療13年。2007年7月畢業於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤學專業，獲醫學博士學位；2012年在美國華盛頓GORGETOWN大學醫學院放療中心進修學習。在國內外權威雜誌發表論著十餘篇。主持上海市科委醫學重點項目一項。目前任上海市抗癌協會放射治療專業委員會委員、上海市抗癌協會鼻咽癌專業委員會委員、上海醫學會放射腫瘤專委會SBRT學組成員、中國醫促會顱底外科分會青年委員會委員和中國精確放療技術分會青年委員會委員。
丁建波 上海伽瑪醫院神經外科伽瑪刀中心主治醫師，醫學碩士。目前主要從事腦部立體定向放射外科及神經外科臨床治療。2011年畢業於復旦大學附屬華山醫院神經外科，2013年至美國克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）伽瑪刀中心進修學習，2019年至韓國首爾三星醫學中心（SAMSUNG Medical Center）以及首爾大學醫院（Seoul National University Hospital）學習世界最新型的腦部立體定向放射外科治療系統——醫科達Leksell伽瑪刀ICON™新技術。在國內外雜誌發表論著十餘篇。目前主持上海市衛生健康委員會放射外科相關臨床課題一項。
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