原創 HH 醫學界神經病學頻道
*僅供醫學專業人士閱讀參考
高死亡風險疾病，多多學習！
第9屆湘雅腦血管病國際論壇暨第4屆湖南卒中中心聯盟大會暨第4屆湘雅腦血管病介入治療高峰論壇上，來自中南大學湘雅醫院神經內科的張樂教授為大家詳細介紹了幕上大面積腦梗死的診治進展，包括其影像學特徵、預測、治療和管理等。
大腦半球大面積腦梗死定義
大腦半球大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI）是大腦中動脈（MCA）供血區域≥2/3梗死，伴或不伴大腦前/後動脈供血區域梗死。LHI患者臨床表現為三偏症狀合併有凝視障礙、失語（優勢半球）。如果患者發病早期神經功能缺失和意識障礙進行性加重，並迅速出現腦疝，稱為惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery infarction，MMl）。
據報導半球性大腦中動脈梗死的患病率為所有缺血性卒中住院患者的2%~8%，佔所有大腦中動脈閉塞所致缺血性卒中的18%~31%。患者隨後發生神經功能惡化和死亡的風險很高，達40%~80%。MMI的病死率高達60.9%~78%，MMI的死亡原因多為腦疝形成。
LHI早期影像學徵象
超早期腦梗死的CT徵象包括：
大腦中動脈高密度徵；
早期低密度徵；
豆狀核模糊和腦島帶徵；
皮質、白質分界不清；
腦溝回、腦室和腦池的改變。
展示2例超早期腦梗死CT徵象的案例。病例1，患者因發左側肢體偏癱起病。CT（發病2h）可見右側MCA高密度影，基底節和周圍白質界限模糊（圖1）：MRA證實：右側MCA閉塞；磁共振擴散加權成像（DWI）示：右側基底節和皮質下高信號影（圖2）。
圖1：超早期腦梗死CT徵象案例
圖2：超早期腦梗死MRA及DWI
病例2，患者因左側偏癱起病。發病後2小時CT示（圖3）：右側腦室受壓變形，右側MCA供血區的皮質水腫，灰白質邊界不清、腦回模糊，腦溝變淺或消失。發病6天後CT示（圖4）：右側腦室旁皮層下梗死，伴右側大腦中動脈供血區皮層水腫。
圖3：發病2小時CT
圖4：發病6天後CT
LHI與MMl預測
美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）在《伴有腦腫脹的大腦和小腦梗死的管理推薦意見》中提出，大腦半球大面積腦梗死最常見的臨床表現為：偏癱、完全性或表達性失語、偏側凝視、視野缺損和瞳孔異常。
一項在MCA主幹閉塞患者（140例）進行的多中心前瞻性隊列研究顯示：發病6h內DWl梗死容積＞82cm3是MMl的獨立預測指標（敏感性0.52，特異性0.98）。入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞18分伴意識障礙是MMI的獨立預測指標（OR1.16，95%CI；1.00-1.35），預測的敏感性為63%，特異性為71%[1]。
一項納入23項研究的LHI患者（1042例）神經影像檢查（CT、MRI、SPECT、PET、TCD）系統評價顯示：MMI的預測指標有發病6h內梗死容積大於MCA供血區域66%、早期佔位效應、大腦前動脈或大腦後動脈供血區域受累、頸內動脈閉塞[2]。
2000年一項在MCA或頸內動脈顱內段閉塞患者（28例）進行的回顧性病例對照研究顯示：發病14內hDWI梗死容積＞145cm3；入院時NIHSS評分＞20；MCA合併ACA或PCA供血區域受累是MMl的預測指標。發病14h內DWl梗死容積＞145cm3是預測MMI的最佳指標（敏感性100%，特異性94%）[3]。
三項關於LHI患者顱骨切除減壓的RCT研究（DESTINY、DECIMAL、HAMLET）分別將入院時NIHSS≥16分或非優勢半球梗死NIHSS≥16分及18分和優勢半球≥21分作為MMl的預測指標，並使手術患者獲益。
總結以上各類研究，可以得到如下結論：
檢查手段方面，顱腦CT掃描是監測大腦半球梗死的一種有效的一線診斷手段和首選檢查方法；磁共振掃描是評估大面積腦梗死的重要輔助檢查手段。
臨床表現方面，表現為三偏症狀合併有凝視障礙、失語（優勢半球）及瞳孔異常的缺血性卒中，應高度懷疑LHl；發病早期神經功能缺失和意識障礙進行性加重，並迅速出現腦疝時，可判斷為MMl；
臨床預測指標：入院時非優勢半球梗死的NIHSS評分≥16分和優勢半球＞20分，並伴有意識障礙可作為MMI的臨床預測指標；
影像學檢查：發病6h內神經影像學檢查顯示梗死容積大於MCA供血區域2/3、早期佔位效應、同側大腦前動脈或（和）大腦後動脈供血區域受累及頸內動脈閉塞可作為MMl的預測指標；
DWI梗死體積：發病6h內DWl＞82cm3或14h內DWl＞145cm3可作為MMI的影像預測指標。
LHI溶栓及血管內治療
對於大腦半球大面積腦梗死溶栓的建議主要如下，對於嚴重卒中：
1984年美國國立神經系統疾病與腦卒中研究所（NINDS）關於缺血性卒中溶栓治療後腦出血的一項隨機、雙盲研究對其出血分析顯示NIHSS＞20分是溶栓後腦出血的危險因素。
多個溶栓研究也顯示高NlHSS、基線CT顯示大面積梗死早期徵象患者溶栓後顱內出血風險增高，但與腦實質血腫風險增加的相關性並不完全確定。
ECASS-Ⅲ將NIHSS＞25分和大面積梗死早期影像學徵象（累計大腦中動脈1/3以上區域）視為嚴重卒中標準而排除在rt-PA靜脈溶栓的指徵之外。
針對NINDS、ECASS-Ⅰ及ll和ATLANTIS研究的匯總分析發現：即使其基線NIHSS＞20分，其溶栓依然獲益，且NIHSS不是腦實質血腫-2型出血轉換的獨立危險因素。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中，頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區）為3小時內、3-4.5小時內rt-PA靜脈溶栓的禁忌證；嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）是3-4.5小時內rt-PA靜脈溶栓的相對禁忌證。
那麼大面積腦梗死，機械取栓方面的治療又有哪些研究進展和建議呢？對大面積腦梗死機械取栓的治療思考總結如下：
有靜脈溶栓指徵的急性大面積腦梗塞死可能的患者，在發病4.5h內首選靜脈溶栓治療；溶栓效果不佳時，可在足量靜脈溶栓基礎上橋接實施機械取栓治療。
充分把握時間窗和組織窗的概念，符合機械取栓要求的可能發展為大面積腦梗死的患者應考慮機械取栓進行血管再通，儘可能縮短從發病至血管再通時間。
多項取栓試驗結果證明：可能發展成為惡性大腦中動脈梗死的患者（非優勢半球NIHSS評分≥16分和優勢半球＞20分），發病6h內梗死容積＞80ml，機械取栓仍能顯著改善患者預後且不增加患者出血風險及死亡率。
基於試驗研究，在滿足適應證條件下，機械取栓時間窗由既往的6小時內放寬至發病24小時內。
出血性轉化與出血管理
出血性轉化（hemorrhagic transformation，HT）是指急性缺血性卒中後血管恢復血液灌流時發生的腦內出血，是缺血性卒中的常見併發症之一。出血性轉化有如下分類（圖5）
圖5：出血性轉化分類
一項對ECASS-l試驗安慰劑組和rt-PA溶栓組出血性轉化數據進行分析的研究顯示,與非出血性轉化比較，HI、H2及PH1在早期神經功能惡化、死亡、殘疾方面無明顯差異；PH2早期神經功能惡化、3個月死亡發生率上顯著高於非出血性轉化組[4]。
NINDS研究推薦的溶栓後腦出血管理方案為如下[5]：
疑似腦出血（新發頭痛、噁心、嘔吐等）
（1）停止r-tPA輸注；
（2）頭顱CT檢查；
（3）立即抽血進行檢查：PT、PTT、血小板計數、纖維蛋白原、血型、交叉配血。
證實腦出血患者處理
（1）給予6-8個單位冷凝蛋白輸注，隨後給予6-8個單位血小板輸注；
（2）神經外科會診；
（3）血液科會診，注意目前的凝血功能；
（4）靜脈給予ε-氨基己酸4-5g，輸注1小時以上；隨後每隔一小時給予1g，直至出血停止；
（5）每4小時檢查一次纖維蛋白原水平，根據需要輸注冷凝蛋白，並維持纖維蛋白原水平＞150mg/dl；
（6）每15分鐘監測一次血壓；
（7）定期監測血液學參數（全血細胞計數、PT/PTT），重新評估凝血狀態，需要時給予輸血治療；
（8）考慮複查頭顱CT檢查以評估ICH是否擴大；
（9）有關外科和/或內科治療需要商討共同決定。
LHI外科手術管理
關於大面積腦梗死的外科手術管理，國外大面積腦梗死管理指南推薦[6]：
推薦將減壓偏側顱骨切除術（decompressive hemicraniectomy，DHC）作為潛在的治療措施以提高LHI生存率（強推薦，證據質量高）；
對於60歲以上患者，需考慮患者和家人的意願，因為在該年齡段DHC雖可降低死亡率，卻有遺留嚴重殘疾的可能；
目前尚無足夠證據反對優勢半球大面積梗死患者行DHC治療（強推薦，證據質量低）；
推薦在腦梗死發病24-48小時內和腦疝症狀出現前行DHC（強推薦，證據質量中等）；
DHC切口最小直徑為12cm，直徑14cm-16cm者預後更佳（強推薦，證據質量中等）；
腦葉切除術和硬腦膜成形術僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦，證據質量低）；
建議顳葉肌肉切除僅在個體化治療方案中考慮（弱推薦，證據質量低）。
綜合總結去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死的手術適應證如下：
年齡≤70歲;
神經功能缺失伴醫師障礙進行性加重；
存在發展為MMI的預測指標：
早期佔位效應；
非優勢半球梗死的NIHSS評分＞15分和優勢半球＞20分；
發病6h內神經影像學顯示梗死面積＞2/3MCA供血區，同側ACA和（或）PCA供血區受累；
發病6h內DWI梗死容積＞82cm3；
發病14h內DWI梗死容積＞145cm3。
排除嚴重的其他器官病變。
最後，張樂教授對幕上大面積腦梗死的診治進展進行了總結。臨床症狀結合影像學表現有助於早期識別病情惡化及判斷患者預後，為不同的時間階段採取最佳的方式進行治療提供指導。大腦半球大面積腦梗死早期溶栓需謹慎，嚴格把握溶栓適應證及排除禁忌證的情況下，儘早溶栓治療有助於改善患者預後。支架取栓器取栓治療是血管內治療的一線治療，能使特定患者明顯獲益。對惡性大腦中動脈梗死患者行偏側顱骨減壓術能及時挽救患者生命並能提高患者生存率。
專家簡介
張樂教授
中南大學湘雅醫院神經內科主任醫師，教授，醫學博士，博導，現為中南大學湘雅醫院醫務部主任。主要從事神經重症及腦血管病研究方向。
擔任中國醫師協會神經內科分會神經重症專委會副主任委員，國家衛健委腦卒中防治專家委員會重症腦血管病專業委員會副主任委員等職位。
主持國家重大科技項目1項，國家自然科學基金2項，主持省部級課題9項，參與10餘項國家和省部課題。作為核心成員參與近12項神經疾病相關規範和專家共識的制定。獲湖南省教育廳教學成果三等獎、中南大學「十佳」青年教師獎、湖南省醫學科技獎二等獎和湖南省科學技術進步獎三等獎等多個獎項。發表專業論文60餘篇，其中SCI論文20餘篇。已培養博士研究生8名，碩士研究生10名。
參考資料：
[1]Thomalla G,Hartmann F,Juettler E,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within 6 hours of symptom onset:A prospective multicenter observational study.Ann Neurol.2010;68(4):435-445.
[2]Hofmeijer J,Algra A,Kappelle LJ,van der Worp HB.Predictors of life-threatening brain edema in middle cerebral artery infarction.Cerebrovasc Dis.2008;25(1-2):176-184.
[3]Oppenheim C,Samson Y,ManaïR,et al.Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging.Stroke.2000;31(9):2175-2181.
[4]Fiorelli M,Bastianello S,von Kummer R,et al.Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct:relationships with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I(ECASS I)cohort.Stroke.1999;30(11):2280-2284.
[5]O'Carroll CB,Aguilar MI.Management of Postthrombolysis Hemorrhagic and Orolingual Angioedema Complications.Neurohospitalist.2015;5(3):133-141.
[6]Torbey MT,Bösel J,Rhoney DH,et al.Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction:a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine.Neurocrit Care.2015;22(1):146-164.
本文首發：醫學界神經病學頻道
文章整理：HH
審核專家：張樂 中南大學湘雅醫院神經內科
責任編輯：陸離先生
版權申明
本文原創 如需轉載請聯繫授權
- End -
閱讀原文