中山大學附屬第一醫院神經科。中華醫學會神經病學分會神經介入協作組委員，中國神內醫師分會神經介入專委會委員，中國研究型醫院學會介入神經病學分會委員，廣東省醫學會神經病學分會介入學組委員，廣東省健康管理協會介入專委會常委，廣東省腦血管病防治和健康促進委員會委員，廣東省康復醫學會神經康復專業委員會腦血管病學組委員，廣東省卒中學會理事，廣東省臨床醫學會介入神經病學分會副主委， 廣東省健康管理學會腦血管病防治和健康促進專業委員會委員， 廣東省健康管理學會心律學專委會常務委員。長期從事腦血管病臨床-影像學研究，發表中英文臨床研究論文三十多篇。擅長:缺血性腦血管病介入診治，神經影像
男，67歲。
入院時間：2011-3-17。
主訴：言語障礙2天，右側肢體無力半天。
既往高血壓4年，高尿酸病史多年；吸菸40餘年（約20支/日）；高血壓家族史。
入院體查：195/105 mmHg；混合性失語，右側中樞性面舌癱，飲水嗆咳；右側上下肢肌力4級-，右側巴賓斯基徵陽性。
急診頭顱CT（2011-3-16）：左側放射冠區稍許低密度影。
入院後，留置胃管，鼻飼藥物和營養；予阿司匹林（0.1/日）和阿託伐他汀（20 mg/日）。血壓一直較高（190-210/100-110 mmHg），予ACEI類降壓藥物後，維持在160-170/90-100 mmHg。入院後前3天病情還是漸進加重，嗜睡，右側上下肢肌力逐漸下降至1-2級；2011-3-18複查顱腦CT：較前無明顯變化。考慮到病情進展，停阿司匹林，改用低分子肝素抗栓。2011-3-20，顱腦MRI：左側內部分水嶺急性梗死；左側大腦中動脈近端重度狹窄。2011-3-24，複查顱腦CT：左側內部分水嶺低密度梗死。停用低分子肝素，以阿司匹林抗栓。2011-3-25，患者解柏油樣大便多次，總量約500 ml，停用阿司匹林。2011-3-29，患者出現高熱（體溫最高達40攝氏度）和感染性休克，血壓最低降至73/41 mmHg。昏睡，雙眼向左側凝視，右上下肢肌力0級。予以抗感染、擴容、升壓和降溫等搶救處理後，血壓上升，維持在100-130/50-70 mmHg。2011-4-01，複查顱腦CT：左側大腦中動脈區完全梗死，左側側腦室受壓，右側側腦室積水，中線結構明顯向右側移位。患者家屬拒絕去骨瓣減壓手術建議，予以甘露醇、白蛋白脫水降顱壓治療。2011-4-05，患者意識轉清。2011-4-07，複查顱腦CT：左側大腦中動脈區梗死水腫明顯減退，中線已無移位，左側側腦室顯影。入院後第27天病情穩定，轉康復科。2011-5-09，複查MRI：左側半球大面梗死組織軟化，左側大腦中動脈近端閉塞。
□2011-3-16 急診CT
△顱腦CT平掃：雙側側腦室旁和半卵圓中心均見稍許低密度影（以右側明顯），邊界模糊，難以區分梗死或腦白質改變；右側基底節區見較小的陳舊病變軟化灶。
□2011-3-18 CT
△顱腦CT平掃：左側內部分水嶺區低密度範圍較前次CT有增加，提示新近梗死可能。
□2011-3-20 MRI
△顱腦T2WI：雙側側腦室旁和皮質下多發腦白質改變；左側內部分水嶺區腦梗死高信號；右側基底節區陳舊病變小軟化灶。
△腦DWI和ADC：左側內部分水嶺區和基底節區急性腦梗死。
△顱腦3D-TOF-MRA：左側大腦中動脈主幹局部重度狹窄（橙箭），其遠側分支僅有稀疏顯影；左側大腦前動脈A3段局部嚴重狹窄（紅箭）。
□2011-3-24 CT
△顱腦CT平掃：左側內部分水嶺區和基底節區腦梗死低密度影，與2011-3-20腦DWI比較，梗死範圍稍有增大。
□2011-4-1 CT
△顱腦CT平掃：左側大腦中動脈區大範圍梗死低密度，水腫佔位效應明顯，中線結構明顯向右側移位，右側側腦室梗阻性積水。
△顱腦T2WI：左側大腦中動脈區大範圍亞急性梗死，大部分梗死組織軟化。
△顱腦3D-TOF-MRA：左側大腦中動脈主幹閉塞。
此患者卒中病因是左側大腦中動脈重度狹窄，入院後血壓高考慮是左側大腦中動脈區嚴重低灌注所誘發的反應性高血壓，目的是維持基本的腦灌注。因同時合併左側大腦前動脈嚴重狹窄，所以側支循環代償不佳，入院後予以降壓治療，在降壓幅度不大的情況下即打破了脆弱的腦灌注代償平衡，導致梗死擴大和症狀加重。病情加重後的MRI顯示大範圍的急性內部分水嶺梗死，這是卒中機制是血流動力學障礙的有力佐證。因此，該患者早期病情加重的原因考慮是：在不明了腦血管病變和卒中機制的情況下，實施了早期降壓治療，破壞了腦側支循環代償平衡，進一步降低了腦血流灌注。②主要原因是，感染性休克時持續嚴重低血壓，使得左側大腦中動脈區灌注徹底衰竭，從而造成左側惡性大腦中動脈梗死。大動脈病變是中國人最重要的缺血性卒中病因，疾病早期全面了解腦動脈狹窄-閉塞病變和腦灌注情況有利於明確卒中病因和機制，才有可能制定針對性的治療措施，以預防卒中進展。該患者入院後，在未能及時進行血管評估情況下，予以了降壓治療，這可能是病情早期進展的主要原因。此患者先後出現胃腸道出血和感染性休克，最終導致腦灌注衰竭而造成惡性大腦中動脈梗死，病情危重。防治併發症是卒中管理的重要質量指標；對於此大動脈閉塞，且側支循環不良患者，尤其要提高警惕，保護側支循環；積極預防胃腸道出血和感染性休克等損害側支循環代償功能的併發症，以免造成嚴重後果。
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